Over-the-scope-clips beter dan standaard endoscopische behandeling voor hoge GI-bloedingen

Delen via:

In ervaren handen geeft een spoed-endoscopische behandeling met over-the-scope-clips betere uitkomsten dan de standaardbehandeling bij patiënten met een hoge niet-varices gastro-intestinale (GI)-bloeding en een hoog risico op recidiefbloedingen. Dit is gevonden in de STING-2-studie uit Duitsland. Dr. Thijs Schwartz (Meander Medisch Centrum) heeft veel ervaring met clippen en zal naar aanleiding van deze studie de over-the-scope-clips zelf wel vaker gaan gebruiken, maar verwacht dat dat niet geldt voor MDL-artsen die weinig ervaring met deze clips hebben.

Afbeelding: Joris Aben Fotografie

Acute niet-varices hoge GI-bloedingen zijn een veelvoorkomende klinische uitdaging met een geschatte jaarlijkse incidentie van 40-150 gevallen per 100.000 in Europa en de Verenigde Staten. Deze bloedingen kennen een overlijdensrisico tot 10%, vooral bij ouderen en patiënten met comorbiditeit.

Behandeling met over-the-scope-clips

Endoscopische hemostase door een submucosale injectie (verdund epinefrine) gecombineerd met hemoclips of thermische therapie (coagulatie) is een succesvolle standaard eerstekeuzebehandeling (in 90% van de bloedingen). Echter, ‘rebleeding’ resulteert in een kleinere kans op een succesvolle endoscopische herbehandeling (75%). Bovendien gaat een recidiefbloeding gepaard met een toegenomen overlijdensrisico. Als een angiografische of chirurgische rescuetherapie nodig is, dan neemt het overlijdensrisico zelfs toe met 10-29%.

Over-the-scope-clips waren aanvankelijk ontwikkeld voor het sluiten van GI-perforaties en fistels, maar worden steeds vaker gebruikt voor de behandeling van GI-bloedingen. Verschillende retrospectieve studies hebben aangetoond dat deze clips zeer werkzaam zijn om hemostase te bereiken bij patiënten met ernstige (Forrest Ia/Ib/IIa/IIb; hemoglobine < 4,3 mmol/l) of hoogrisico (Rockall-score van > 7) hoge GI-bloedingen. Voor recidiverende bloedingen van maagzweren blijkt de toepassing van over-the-scope-clips superieur aan de standaard endoscopische behandeling. Studies wijzen erop dat deze clips ook effectief kunnen zijn voor de eerstekeuzebehandeling van hoogrisicopatiënten. Tot nu toe waren er weinig gegevens over de eerstekeuzebehandeling met over-the-scope-clips. Bovendien zijn de exacte indicaties voor gebruik van deze clips nog niet vastgesteld.

De over-the-scope-clip

Eerdere STING-1-studie

In de eerdere STING-1-studie bleek de behandeling met over-the-scope-clips effectiever dan de standaardbehandeling bij patiënten met recidiverend bloedende maagzweren. Bovendien ging deze behandeling gepaard met hoge succespercentages voor ernstige bloedingen. Daarom wordt dit voorgesteld als primaire behandeling van hoogrisicopatiënten.

Echter, afgezien van een recente kleine gerandomiseerde gecontroleerde trial zijn de gegevens voornamelijk beperkt tot retrospectieve studies met heterogene studiepopulaties en met inconsistente definities van hoogrisicolaesies.

Hoger succespercentage

In de prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde, multicenter STING-2-studie is de eerstekeuzebehandeling met over-the-scope-clips vergeleken met de standaardbehandeling bij patiënten met endoscopisch bewijs van een acute hoge GI-bloeding en een hoog risico op recidiefbloedingen, gedefinieerd als volledige Rockall-score van 7 of hoger.

100 patiënten (gemiddelde leeftijd 78 jaar; 70% man) werden willekeurig verdeeld in twee groepen, die ofwel over-the-scope-clips ofwel standaardendoscopie kregen. Op één patiënt na werden alle patiënten in de standaardgroep behandeld met conventionele clips. De standaardtherapie die in deze studie is toegepast, is verschillend van zijn eigen praktijkvoering, laat Schwartz weten. “Wij doen het meer zoals de Amerikanen, net zoals de meeste Nederlandse klinieken. Onze standaardbehandeling is injectietherapie, meestal met adrenaline, in combinatie met thermische coagulatie. In deze Duitse studie kregen beide groepen injectietherapie gecombineerd met ofwel de over-the-scope-clips, ofwel gewone endoclips in de controlegroep.”

Het klinische succespercentage, gedefinieerd als succesvolle endoscopische hemostase zonder bewijs van recidiverende bloedingen, trad op bij 91,7% van de patiënten in de over-the-scope-clips-groep en bij 73,1% in de standaardgroep (p = 0,019). De onderzoekers hebben dit gecombineerde eindpunt gekozen, aangezien een onmiddellijke en aanhoudende hemostase de belangrijkste uitkomst is voor deze patiënten. Dit is ook in overeenstemming met de internationale aanbevelingen voor studies naar hoge GI-bloedingen.

Aanhoudende bloedingen en trend voor minder recidiefbloedingen

Aanhoudende bloedingen traden op bij geen enkele patiënt in de over-the-scope-clips-groep en bij 6 patiënten in de standaardgroep (p = 0,027). Deze 6 patiënten werden allemaal met succes behandeld middels rescuetherapie. Recidiverende bloedingen werden waargenomen bij 4 patiënten (8,3%) in de over-the-scope-clips-groep en bij 8 patiënten (15,4%) in de standaardgroep (p = 0,362).

Verder is een trend voor de superioriteit van over-the-scope-clips op dag 30 gevonden. Vanwege 2 late recidiefbloedingen in die groep (op dag 10 en 14) bereikte het verschil geen statistische significantie (p = 0,084). Dit kan te wijten zijn aan de kleine studiegrootte. Alle 6 patiënten met aanhoudende bloedingen en 5 van de 8 patiënten met recidiverende bloedingen na standaard endoscopie waren succesvol behandeld met over-the-scope-clips.

Werkzaam, maar ervaring vereist

In lijn met de STING-1-studie tonen deze resultaten de werkzaamheid van over-the-scope-clips voor moeilijke bloedingsbronnen en endoscopische rescuetherapie na falen van standaardmethoden.

Alle endoscopisten die deelnamen aan de STING-2-studie waren zeer ervaren in de toepassing van over-the-scope-clips. In hun klinische ervaring is er zeker een leercurve voor de toepassing hiervan en van bijbehorende accessoires, vooral voor de aanpak van grote laesies of laesies die zich op moeilijke locaties bevinden. “Je moet minstens 20 van deze interventies doen”, voegt Schwartz toe. “Dat is best een lastig punt, omdat je met het aantal bloedingen dat je jaarlijks tegenkomt, niet voldoende ervaring krijgt. Daarom zul je op andere manieren ervaring moeten opdoen met deze clip. Dat is vooral met een endoscopische full-thicknessresectie.” Schwartz heeft daarom zelf wel ervaring met de over-the-scope-clip: “We hebben tegenwoordig een apparaat dat van dezelfde techniek gebruikmaakt als de over-the-scope-clip, een full-thickness resection device (FTRD) genaamd. In dat apparaat zit een lis ingebouwd om bijvoorbeeld een vroegcarcinoom met darmwand en al te excideren. Het defect dat daarbij ontstaat, wordt in dezelfde sessie met de over-the-scope-clip gedicht. MDL-artsen die ervaring hebben met de full-thickness resection devices, hebben dus ook ervaring met zo’n over-the-scope-clip. Daardoor kennen ook steeds meer collega’s deze clips, alhoewel de meeste MDL-artsen er geen ervaring mee zullen hebben.”

Geen echte practice changer

De onderzoekers vinden dat de interventie met over-the-scope-clips overwogen moet worden voor geselecteerde patiënten met een hoge GI-bloeding en met een hoog risico op een recidiefbloeding.

Schwartz vraagt zich dus af of deze studie een echte ‘practice changer’ is, gezien de noodzaak voor voldoende ervaring met de techniek, maar denkt wel dat de over-the-scope-clips een nuttige toevoeging zijn aan de huidige therapie. “Vooral als het een ulcus betreft, die met een clip gedicht kan worden, wat niet geldt voor elke bloeding of bloedend ulcus.” Dat laatste vindt hij een zwak punt van dit artikel. “Er zit een behoorlijke selectiebias in. De cases waren namelijk geselecteerd op basis de mening van de endoscopist of de betreffende patiënt in aanmerking kwam voor behandeling met een over-the-scope-clip. Dat is lang niet altijd het geval. Soms is het heel moeilijk om een bloedend ulcus te clippen, bijvoorbeeld omdat het heel fibrotisch is of omdat het in een lastige hoek ligt. Die patiënten zijn niet opgenomen in deze studie. Echter, áls ik nu een geschikte patiënt tref, dan zal ik nu eerder met de over-the-scope-clip clippen dan met een gewone endoclip.”

Vervolgonderzoek

Er is nader onderzoek nodig om de mogelijkheid van een breder gebruik van deze complexere en duurdere hemostatische behandeling te evalueren en om vast te stellen welke subgroepen het meest profijt hebben van hemostase met over-the-scope-clips.

Promotieonderzoek vergelijkt laparoscopische versus open maagresectie voor maagkanker

dec 2022 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Promotieonderzoek vergelijkt laparoscopische versus open maagresectie voor maagkanker

WATERFALL-studie verandert beleid bij acute pancreatitis

dec 2022 | Pancreatitis

Lees meer over WATERFALL-studie verandert beleid bij acute pancreatitis

Coloscopie na ongunstige uitslag bevolkingsonderzoek darmkanker?

dec 2022 | Endoscopie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Coloscopie na ongunstige uitslag bevolkingsonderzoek darmkanker?

Subsidie voor onderzoek naar neurostimulatie bij prikkelbaredarmsyndroom

dec 2022

Lees meer over Subsidie voor onderzoek naar neurostimulatie bij prikkelbaredarmsyndroom

Ontregel het onderzoek

dec 2022

Lees meer over Ontregel het onderzoek

Endoscopische screening zinvol bij lynchsyndroom

nov 2022 | Endoscopie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Endoscopische screening zinvol bij lynchsyndroom

Antistolling en bloedingen

8 dec 2022 om 20:00

Lees meer over Antistolling en bloedingen

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

27 sep 2022

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

28 mrt 2022 om 19:30 | IBD

Lees meer over JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

25 mrt 2022 | IBD

Lees meer over Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Make it happen: Someday starts today

28 jun 2021 om 20:00 | IBD

Lees meer over Make it happen: Someday starts today

De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

13 apr 2021 om 19:30 | IBD

Lees meer over De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

24 mrt 2021 | Maag-darm-leveroncologie, Ouderen

Lees meer over Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Mogelijke rol van het microbioom bij de pathofysiologie van PSC

Lees meer
Lees meer over Mogelijke rol van het microbioom bij de pathofysiologie van PSC

‘IBD-patiënten moeten regelmatig een coronavaccinatie halen’

Lees meer
Lees meer over ‘IBD-patiënten moeten regelmatig een coronavaccinatie halen’

Snelle symptomatische verbetering bij colitis ulcerosa door mirikizumab

Lees meer
Lees meer over Snelle symptomatische verbetering bij colitis ulcerosa door mirikizumab

Eradicatie H. pylori vermindert ulcusbloedingen

Lees meer
Lees meer over Eradicatie H. pylori vermindert ulcusbloedingen

Eindelijk een gerandomiseerde trial naar effectiviteit colonoscopie

Lees meer
Lees meer over Eindelijk een gerandomiseerde trial naar effectiviteit colonoscopie

Vaker steroïdvrije klinische en endoscopische remissie bij vroege behandeling met vedolizumab

Lees meer
Lees meer over Vaker steroïdvrije klinische en endoscopische remissie bij vroege behandeling met vedolizumab

Darmmicrobioom van invloed bij ontstaan premaligne darmlaesies

Lees meer
Lees meer over Darmmicrobioom van invloed bij ontstaan premaligne darmlaesies

Filgotinib induceert en behoudt histologische en endoscopische remissie

Lees meer
Lees meer over Filgotinib induceert en behoudt histologische en endoscopische remissie

Directe drainage bij ernstige pancreatitis op lange termijn niet beter dan uitgestelde drainage

Lees meer
Lees meer over Directe drainage bij ernstige pancreatitis op lange termijn niet beter dan uitgestelde drainage

Podcast pancreascarcinoom

dec 2021

Lees meer over Podcast pancreascarcinoom

Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

nov 2021

Lees meer over Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

dec 2020 | IBD

Lees meer over Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

okt 2019

Lees meer over Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

MedNet Gastro-enterologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-03

MedNet Gastro-enterologie 2022-02

sep 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-02

MedNet Gastro-enterologie 2022-01

aug 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-01