Porokeratose ontrafeld?

Inleiding

Porokeratose is een verhoorningsstoornis van de huid met een onbekende prevalentie. Ook de pathogenese is niet geheel opgehelderd. Er is bekend dat er een genetische aanleg van belang is en dat zonexpositie een rol speelt. Het treft meer vrouwen dan mannen, veelal in de leeftijd van 30-50 jaar. ¹ De belangrijkste soorten porokeratose die onderscheiden worden zijn: gedissemineerde superficiële actinische porokeratose, klassieke porokeratose van Mibelli, porokeratosis palmaris plantaris et disseminatum en lineaire porokeratose. De aanwezigheid van de zgn. cornoïdlamel is pathognomonisch en maakt dat dermatologen de diagnose vaak kunnen stellen met het blote oog. ²

Soms is er een huidbiopt nodig om de diagnose te verifiëren of evt. (pre)maligne progressie uit te sluiten. De kans op ontwikkeling van plaveiselcelcarcinoom of (in mindere mate) basaalcelcarcinoom is laag: 7,5-11%. ^3,4 Histopathologisch worden porokeratosen gekenmerkt door diezelfde cornoïdlamel (een kolom met strak tegen elkaar gelegen parakeratotische cellen), een afwezig stratum granulosum en dyskeratotische cellen in het stratum spinosum. ²

Porokeratose is een notoir lastig te behandelen dermatose. Bekende behandelopties zijn lokaal (5-fluorouracilcrème, tretinoïnecreme, calcipotriolzalf, cryotherapie en emollientia), oraal (acitretine, isotretinoïne) en chirurgisch (dermabrasie, CO2-laser, curettage/excisie). De effectiviteit van deze therapieën is ronduit teleurstellend. ⁵

Nieuwe inzichten in de pathogenese

In 2019 en 2020 verschenen er enkele artikelen over nieuwe bevindingen met betrekking tot de pathogenese van porokeratose. Terugkijkend waren deze al in case reports vanaf 2012 beschreven. Het gaat om mutaties in de ‘mevalonaat pathway’ van de cholesterolsynthese, waar diverse mutaties van enzymen zijn aangetoond. ^6,7

Een voorbeeld zijn de mevalonaatkinasen. Wanneer deze enzymen niet goed functioneren wordt de cholesterolaanmaak verstoord en is er accumulatie van precursors van cholesterol, zoals te zien is in figuur 1. Deze metabolieten zouden kunnen bijdragen aan de pathogenese van porokeratose door verstoring van groei en differentiatie van de epidermis. Verder leidt depletie van cholesterol tot verstoring van de extracellulaire lipidematrix van het stratum corneum, disruptie van de epidermale barrière, vroegtijdige apoptose en dysregulatie van keratinocytdifferentiatie. Alle lijken bij te dragen aan de totstandkoming van het fenotype van de verschillende vormen van porokeratose. ⁷

Pathogenesegerichte behandeling

In een artikel van Atzmony et al. in de JAAD werden 5 patiënten met verschillende typen porokeratose behandeld met een zalf die lovastatine en cholesterol bevat. Zo werd getracht cholesterol te substitueren in de huid en tegelijkertijd het effect van potentieel toxische metabolieten te elimineren door de statine (figuur 1a). Er werd een zeer goede verbetering gezien van de laesies bij alle patiënten: 1 met gedissemineerde superficiële actinische porokeratose, 2 met porokeratosis palmaris plantaris et disseminatum en 2 met lineaire porokeratose (figuur 1b). ⁷  Sindsdien zijn er nog 3 case reports gepubliceerd, waarbij dezelfde gunstige resultaten werden gezien bij gebruik van dezelfde zalf: bij 2 patiënten met gedissemineerde superficiële actinische porokeratose en bij 1 patiënt met lineaire porokeratose. ^8,9,10

Beschouwing

Voor iedere dermatoloog is porokeratose een terrein waarop het lastig manoeuvreren is. Enerzijds is de kans op maligne ontaarding laag en hebben patiënten er behoudens het cosmetisch aanzien vaak geen last van. Anderzijds is er vaak de vraag tot behandeling en geven de vele behandelopties die er zijn vrijwel allemaal een erg teleurstellend resultaat.

De hier beschreven ontwikkeling van het aantonen van mutaties in de ‘cholesterol synthese pathway’ tot aan pathogenesegerichte behandeling is een veelbelovende ontwikkeling. De beschreven lovatstatine/cholesterolzalf is vooralsnog geen geregistreerd product. Daarnaast ontbreken er uiteraard nog data uit prospectief dubbelblind gerandomiseerde trials. Hopelijk zal dit ‘proof-of-principle’ in de toekomst uitmonden in een goed product om in de toekomst tot een meer bevredigend behandelresultaat te komen bij patiënten met porokeratose.

Conclusie

Porokeratose is een lastig te behandelen dermatose. Er zijn nu ontwikkelingen gaande om in de nabije toekomst pathogenese-gerichte therapie toe te passen. Dit naar aanleiding van gevonden mutaties in de enzymsystemen die betrokken zijn bij de ‘cholesterol synthese pathway’, die sterk lijken bij te dragen aan de pathogenese van porokeratose.

Bronnen:

1. Sertznig P, von Felbert V, Megahed M. Porokeratosis: present concepts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26(4): 404-412.
2. Shumack S, Commens C, Kossard S. Disseminated superficial actinic porokeratosis. Am J Dermatopathol 1991; 13(1): 26-31.
3. Sasson M, Krain AD. Porokeratosis and cutaneous malignancy. A review. Dermatol Surg 1996; 22(4): 339-342.
4. Otsuka F, Someya T, Ishibashi Y. Porokeratosis and malignant skin tumors. J Cancer Res Clin Oncol 1991; 117: 55-60.
5. https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ptxt/Porokeratosis.htm#PA
6. Vargas-Mora P, Morgado-Carrasco D, Fustà-Novell X. Porokeratosis: A review of its pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Actas Dermosifiliogr 2020; 111(7): 545-560.
7. Atzmony L, Lim YH, Hamilton C, Leventhal JS, Wagner A, Paller AS, Choate KA. Topical cholesterol/lovastatin for the treatment of porokeratosis: A pathogenesis-directed therapy. J Am Acad Dermatol 2020 82(1): 123-131.
8. Jerjen R, Koh WL, Sinclair R. Effective treatment of disseminated superficial actinic porokeratosis using a novel topical cholesterol/simvastatin combination cream. Australas J Dermatol 2020 Sep. DOI: 10.1111/ajd.13473.
9. Blue E, Abbott J, Bowen A, Cipriano SD. Linear porokeratosis with bone abnormalities treated with compounded topical 2% cholesterol/2% lovastatin ointment. Pediatr Dermatol 2020 Nov. DOI: 10.1111/pde.14447.
10. Maronese CA, Genovese G, Genovese C, Marzano AV. Refractory disseminated superficial actinic porokeratosis effectively treated with cholesterol/lovastatin cream: a case report. Dermatol Ther 2020 Nov:e14583. DOI: 10.1111/dth.14583.