Terugkeer van de EndoBarrier: is het gevaar geweken?

Wereldwijd zijn er steeds meer mensen met obesitas en diabetes type 2. Ondanks een scala aan preventieve maatregelen en medicamenteuze opties stijgt dit aantal nog steeds. Een operatieve Roux-en-Y gastric bypass leidt tot een goed en duurzaam effect op lichaamsgewicht en glycemie, beter dan wat kan worden bereikt met leefstijl en medicatie. Een operatie is echter door niet iedereen gewenst of voor sommigen (nog) niet wenselijk, door bijvoorbeeld het risico op lange- en kortetermijncomplicaties, comorbiditeit of een te hoge BMI. 

Beeld: Rasi / stock.adobe.com

Bij deze groep bestaat wel de mogelijkheid om met een endoscopische procedure metabole verbeteringen te bewerkstelligen, al dan niet als ‘bridge to surgery’. Hiervoor zijn steeds meer endoscopische opties beschikbaar, zoals duodenal mucosal resurfacing (ablatie van duodenale mucosa), gastric sleeve gastroplasty (endoscopische maagverkleining) en aspiratie devices (ontlasten maaginhoud via een gastrostomie). De ene endoscopische procedure is nog nieuwer en inventiever dan de andere, maar het begon ooit allemaal met de duodenal jejunal bypass liner (DJBL, oftewel EndoBarrier^®). 

Plastic sleeve

De EndoBarrier betreft een 60 centimeter lange plastic sleeve die wordt vastgemaakt in de bulbus van het duodenum. Voedsel passeert door deze plastic sleeve en komt hierdoor niet in contact met de mucosa: een tijdelijke endoscopische bypass is geboren. Een EndoBarrier kan op dit moment een jaar in situ blijven. De eerste resultaten waren indrukwekkend: patiënten verloren gewicht en hyperglycemie verbeterde aanzienlijk. Het sentiment veranderde echter toen bij een interim-analyse van de Amerikaanse ‘pivotal study’ (ENDO trial) bleek dat bij 3,5% van de patiënten een leverabces ontstond, waarna de Food and Drug Administration (FDA) deze studie voortijdig beëindigde.¹ Tezamen met het significante risico op een aantal andere bijwerkingen, zoals een perforatie, migratie of bloeding, leidde dit ook tot intrekking van de CE-markering van EndoBarrier in 2017. 

Veiligheids- en effectiviteitsdata

Vóór het intrekken van de CE-markering werd de EndoBarrier in meerdere landen toegepast. Op initiatief van de Association of British Clinical Diabetologists (ABCD) werden veiligheids- en effectiviteitsdata van tot dan toe behandelde patiënten verzameld. Uiteindelijk omvatte dit register in 2022 data van 1022 patiënten vanuit 34 verschillende centra in Australië, Oostenrijk, Brazilië, Tsjechië, Engeland, Duitsland, Nederland, Israël, Schotland en Slovenië. Het resultaat werd in september 2022 gepresenteerd op de conferentie van de EASD (European Association for the study of Diabetes).^2,3 De patiëntengroep was gemiddeld 51 jaar oud met een BMI van 41 kg/m². Diabetes type 2 was aanwezig bij 85%. Na een jaar de EndoBarrier in situ te hebben gehad, waren patiënten gemiddeld 13 kg lichaamsgewicht kwijt en daalde het HbA1c met 14 mmol/mol. Ook verbeterden de systolische bloeddruk en het cholesterol. Bij de patiënten met hoge HbA1c-uitgangswaarden waren glycemische verbeteringen meer uitgesproken: bij mensen met een HbA1c van minimaal 86 mmol/mol daalde het HbA1c met een indrukwekkende 35 mmol/mol. Bij 43 patiënten (4,2%) werd een serious adverse event (SAE) gerapporteerd. Bij 2,3% was sprake van een bloeding, bij 1,1% een leverabces (en bij 0,2% extra in het geval van een implantatietijd langer dan een jaar), bij 0,4% een cholecystitis of pancreatitis, bij 0,1% (1 patiënt) een obstructie waarvoor chirurgische verwijdering en bij 0,1% (1 patiënt) een perforatie. Verder was bij 13,6% sprake van een ‘less serious adverse event’, namelijk vroegtijdige verwijdering door klachten of migratie (7,3%) of ziekenhuisopname/endoscopie in verband met klachten (6,3%).^2,3 

Positief

De retrospectieve analyse concludeert dat de effectiviteitsdata immer positief blijven en dat het aantal SAE’s toch minder lijkt dan gerapporteerd in de Amerikaanse povital study; met name waren er na één jaar implantatieduur minder leverabcessen (1,1% versus 3,5%). De onderzoekers stellen ook dat bijwerkingen herstellen na, eventueel vroegtijdige, device explantatie en dat patiënten ondanks dat baat hebben gehad bij hun EndoBarrier. Ondanks doorgemaakte klachten zouden patiënten deze therapie dan ook aanraden. Het betreft informatieve data die suggereren dat de voordelen van EndoBarrier wellicht opwegen tegen de nadelen, maar met een ‘low level of evidence’.

Kanttekeningen

Er is een aantal kanttekeningen bij deze retrospectieve analyse te plaatsen. Zo is de Amerikaanse patiëntengroep hierin niet meegenomen, het betreft een ongecontroleerde en selectieve patiëntengroep en de follow-updata na explantatie van de EndoBarrier wordt hier – vooralsnog – niet gerapporteerd. Eerste auteur en EASD-presentator Bob Ryder schat in dat 75% van de patiënten langdurig baat heeft na 1 jaar EndoBarrier. De vicieuze cirkel is doorbroken en de ingezette trend van metabole verbeteringen zet zich voort. De resterende 25% van de patiënten zou terugkeren naar hun uitgangswaarde of verder achteruitgaan.³ Dit klinkt positief, maar de afwezigheid van een controlegroep in deze retrospectieve analyse maakt het onmogelijk in te schatten welk effect daadwerkelijk is toe te wijzen aan EndoBarrier en welk aandeel het gevolg is van leefstijlverbeteringen en studiedeelname. Hier zal de nieuwe pivotal study in de Verenigde Staten antwoord op moeten geven. Deze gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde, multicenterstudie loopt sinds 2019 en zal in totaal 240 patiënten includeren.⁴ Uitkomsten worden medio 2024 verwacht. De aanvraag voor herstel van de CE-markering voor de EndoBarrier is inmiddels ingediend. 

Dr. A.C.G. van Baar, aios MDL

Referenties:

1. Ruban A, Ashrafian H, Teare JP. The EndoBarrier: Duodenal-Jejunal Bypass Liner for Diabetes and Weight Loss. Gastroenterol Res Pract.  2018;2018:7823182.Ryder REJ, et al. Duodenal jejunal bypass liner (DJBL) treatment for type 2 diabetes and obesity: glycaemic and CVD risk factor improvements vs risks in patients treated worldwide. Abstract # 54, EASD 2022. 
2. Bob Ryder. Duodenal jejunal bypass liner (DJBL) treatment for type 2 diabetes and obesity: glycaemic and CVD risk factor improvements vs risks in patients treated worldwide. Oral Presentation # 54, Session: OP 09 Fighting diabetes with tubes, scanners, and catheters. EASD 2022.
3. https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04101669