Met de recente introductie van de nieuwe richtlijn Toxiciteitsmonitoring in Nederland is een belangrijke stap gezet richting meer gestructureerde en pragmatische benaderingen binnen de gezondheidszorg. Deze richtlijn biedt handvatten voor artsen om effectiever en efficiënter bijwerkingen van geneesmiddelen te signaleren, te voorkomen en te managen.1 Reumatoloog-klinisch farmacoloog dr. Noortje van Herwaarden, werkzaam in de Sint Maartenskliniek te Nijmegen en betrokken bij de totstandkoming van de richtlijn, licht de achtergrond en praktische toepassing van deze recent verschenen richtlijn toe.
Toxiciteitsmonitoring richt zich op de veiligheid van patiënten die bepaalde (klassen) geneesmiddelen, zoals biologicals of corticosteroïden, gebruiken. Geneesmiddelen kunnen immers – naast de bijwerkingen die je als patiënt merkt zoals misselijkheid – bijwerkingen veroorzaken die men niet meteen merkt maar ernstige en irreversibele schade kunnen geven zoals levercirrose. Juiste screening vóór start en monitoring gedurende het gebruik van deze middelen kan het risico op ongewenste uitkomsten verminderen. “Het doel van toxiciteitsmonitoring is om eventuele bijwerkingen te detecteren voordat ze een patiënt schade toebrengen”, benadrukt Van Herwaarden. “Een goed voorbeeld zijn leverwaarden die stijgen. Patiënten merken dit niet direct, maar langdurig verhoogde waarden kunnen nadelige gevolgen hebben. Dit soort bijwerkingen kunnen dankzij monitoring opgespoord worden.” Vervolgens kan de dosering van het betreffende geneesmiddel verlaagd of soms zelfs tijdelijk of permanent gestopt worden.
Focus op geneesmiddelengroepen
De net verschenen richtlijn Toxiciteitsmonitoring die onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) is ontwikkeld, is uniek. “Voor het eerst hebben we in ons land een richtlijn die specifiek op toxiciteitsmonitoring gericht is”, weet Van Herwaarden. “In de richtlijn komen het gebruik van glucocorticoïden, conventionele synthetische (cs) disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s), biologic (b)DMARD’s, en targeted synthetic (ts)DMARD’s aan de orde.”1 Zij maakt hierbij de kanttekening dat aanvullende aspecten ten aanzien van veilig gebruik van biologicals en tsDMARD’s in een andere richtlijn worden besproken die binnenkort zal verschijnen. Daardoor gaat de aandacht in deze richtlijn vooral uit naar de andere klassen geneesmiddelen. “Soms zijn het misschien open deuren en gaat het over zaken die artsen al deden zoals bloedcontroles. Daar bestaat echter wel veel variatie in. De richtlijn tracht hier uniformiteit in aan te brengen door weer te geven welke bepalingen en in welke frequentie deze gedaan kunnen worden. We hebben al wat ruimte gelaten om te variëren bij patiënten die middelen langer dan 6 maanden gebruiken; bij hen kunnen de controles elke 3 tot 6 maanden plaatsvinden.”
Belangrijke veranderingen in de richtlijn
Een belangrijk aspect van deze richtlijn is dat – dankzij een frequent gebrek aan sterke wetenschappelijke onderbouwing voor (frequentie van) monitoring – veel adviezen voorzichtig geformuleerd zijn. “Hoewel er voor sommige uitgangsvragen wel wat literatuur was, hebben we ons dus ook veel moeten baseren op de samenvatting van de productkenmerken (smpc)-teksten en expert opinion”, legt Van Herwaarden uit. Toch is een aantal duidelijke aanbevelingen geformuleerd. Eén belangrijk voorbeeld is het niet standaard verrichten van een thoraxfoto bij patiënten die starten met methotrexaat.1 “Er is hierin praktijkvariatie”, licht Van Herwaarden toe. “Sommige artsen doen dit standaard, andere niet. Uiteindelijk bleek er onvoldoende rationale voor het standaard uitvoeren van deze test.” Het vermijden van overbodige testen zoals de thoraxfoto vermindert niet alleen de belasting voor patiënten, maar beperkt ook het risico op toevalsbevindingen. “Een thoraxfoto kan bijvoorbeeld toevalsbevindingen laten zien die extra stress bij patiënten of vervolgonderzoek veroorzaken, zonder dat dit daadwerkelijk nodig is.” Deze ‘de-implementatie’ oftewel het afbouwen van onnodige testen en procedures is een relatief nieuw concept. “Voorheen lag de nadruk vooral op het toevoegen van nieuwe testen, maar nu kijken we kritisch naar wat we kunnen weglaten. Voor veel artsen is dat even wennen, zeker omdat er meestal veel aandacht uitgaat naar nieuwe biomarkers en devices en juist méér onderzoek.”
Multidisciplinaire samenstelling
De richtlijn Toxiciteitsmonitoring is op multidisciplinaire leest geschoeid en ontwikkeld met medewerking van onder andere reumatologen, dermatologen, maag-darm-lever (MDL)-artsen, longartsen en oogartsen. Zij gebruiken de hierboven genoemde middelen immers allemaal in meer of mindere mate en worden hierdoor direct beïnvloed. Dat kan betekenen dat er discrepanties bestaan tussen deze richtlijn en (delen van) andere richtlijnen van de betreffende specialismen, die soms andere aanbevelingen bieden. Maar na soms aanvullend overleg en enige aanpassingen hebben de betrokken wetenschappelijke verenigingen de richtlijn geautoriseerd. Voor reumatologen zijn veel adviezen een bevestiging van hetgeen ze al doen.” Van Herwaarden wijst erop dat er desalniettemin veel kennisvragen in de richtlijn staan opgenomen. “We hebben veel kennislacunes geïdentificeerd. Vaak gaat het daarbij om de vraag of bepaald onderzoek wel nodig is, zoals een baseline oogscreening tijdens het gebruik van hydroxychloroquine en de frequentie van laboratoriumonderzoek tijdens het gebruik van csDMARD’s.”1
Onderzoek naar labcontroles
Uit een onderzoek van de Sint Maartenskliniek dat tussen 2008-2020 onder leiding van reumatoloog-epidemioloog dr. Alfons den Broeder is uitgevoerd naar de effecten van laboratoriumcontroles bij 4.700 patiënten met reumatoïde artritis (RA) die csDMARD’s (langer dan 6 maanden) gebruiken bleek dat slechts 1,3% van de testen duidelijke afwijkingen vertoonde. Bovendien kwamen deze bloedafwijkingen net zo vaak voor bij geneesmiddelen waarvoor monitoring aanbevolen was (bijvoorbeeld methotrexaat) als bij geneesmiddelen waarvoor dit niet nodig was zoals monotherapie etanercept of hydroxychloroquine. Ten slotte lieten de kenmerken van de forse bloedafwijkingen zien dat de waarde ervan beperkt was: vaak werd er niets mee gedaan, was het een fout-positieve uitslag, of was het al langer bekend. Ook waren de afwijkingen in de meerderheid niet veroorzaakt door het gebruik van het medicijn.
Dr. A.A. den Broeder, reumatoloog-epidemioloog in de Sint Maartenskliniek te Nijmegen
Den Broeder: “Deze resultaten roepen de vraag op of bij langetermijngebruik zo frequent routinematige controles zinvol zijn na die eerste periode van 6 maanden. Veel minder vaak testen zou betekenen dat mensen minder vaak bloed hoeven prikken, het bespaart kosten en een enorme hoeveelheid (wegwerp)materiaal en het zal ook de administratieve last voor artsen aanzienlijk kunnen verminderen. Dit standaard testen zou bijvoorbeeld slechts eens per 2 jaar hoeven, en op het moment dat de dosering wordt opgehoogd, maar verder niet.” Den Broeder is van mening dat er zeker een nieuwe wind zal gaan waaien op dit gebied binnen de gezondheidszorg die langzamerhand verandert. “Dat heeft meestal wel wat tijd nodig. Hoewel het soms lukt iets snel te ‘de-implementeren’, duurt dit meestal een generatie.”
De nog niet gepubliceerde uitkomsten van dit onderzoek – die de basis vormen van het proefschrift waarop Evy Ulijn, promovenda van Den Broeder in april 2025 hoopt te promoveren – waren te laat om te kunnen worden meegenomen in de richtlijn Toxiciteitsmonitoring. Ze kunnen echter later worden gebruikt om deze modulair te updaten.
Uitdagingen bij implementatie
De implementatie van de richtlijn Toxiciteitsmonitoring vraagt niet alleen om bewustwording, maar ook om het aanpassen van gewoonten. “Voor artsen is het lastig om standaardprocedures, zoals het eerdergenoemde routinematig uitvoeren van thoraxfoto’s, te veranderen. Dit zit bij velen ingebakken”, weet Van Herwaarden. “Het kost tijd en inspanning om oude gewoonten los te laten.”
Minder testen heeft voordelen
Het beperken van overdiagnostiek kan grote voordelen opleveren:
- Minder belasting/stress voor patiënten: onnodige testen en fout-positieve uitslagen veroorzaken vaak onrust.
- Minder belasting voor de artsen en ondersteuners.
- Milieuvoordeel: minder gebruik van plastic en laboratoriummateriaal.
- Kostenbesparing: minder onnodige testen scheelt geld.
“Less is more”, stelt Den Broeder. “We moeten de balans vinden tussen veiligheid en het vermijden van overdiagnostiek, iets dat nog veel voorkomt.”
Conclusie
De nieuwe richtlijn voor toxiciteitsmonitoring markeert een belangrijke stap in het optimaliseren van zorg. Door meer gericht en minder routinematig te monitoren kan onnodige belasting voor zowel patiënten als zorgverleners worden verminderd. Tegelijkertijd benadrukt de richtlijn Toxiciteitsmonitoring het belang van samenwerking tussen verschillende specialismen en toekomstig onderzoek. “Deze richtlijn biedt niet alleen praktische adviezen, maar ook een nieuw perspectief op wat wel en niet noodzakelijk is in de zorg”, concludeert Van Herwaarden. “Het is nu aan de praktijk om deze inzichten daadwerkelijk te implementeren. We hopen dat dit het begin is van een bredere beweging richting slimme, doelgerichte zorg.”
Referentie