Het Wilhelmina Ziekenhuis Assen heeft een speciale kamer in gebruik genomen voor daglichttherapie bij mensen met actinische keratose, een voorstadium van huidkanker. In de kamer wordt daglicht nagebootst, waardoor mensen voor de therapie niet meer naar buiten hoeven. “Dit is nauwelijks belastend voor de patiënt en we kunnen de therapie zo vaak als nodig herhalen onder dezelfde, gecontroleerde omstandigheden”, vertelt dermatoloog Wim Venema.
Daglichttherapie is een variant van fotodynamische therapie (FDT). Hierbij wordt een voorloper van een lichtgevoelig stofje als crème op de huid aangebracht. Het stofje wordt vervolgens opgenomen in huidkankercellen en voorstadia daarvan zoals actinische keratose. Het stofje wordt vervolgens met speciaal licht geactiveerd, waardoor de afwijkende huidcellen doodgaan. “FDT lijkt een goede manier voor veldbehandeling bij aangedane huid, zoals in de richtlijn Actinische keratose wordt geadviseerd”, vertelt Venema. “Met de ‘traditionele’ FDT wordt het lichtgevoelige stofje drie uur lang door de afwijkende huidcellen opgenomen, waarna het acht minuten met speciaal rood licht wordt geactiveerd. Dat is een heftig en pijnlijk proces. De pijn is bij veel patiënten een serieus probleem. Daarom is hierbij vrijwel altijd pijnstilling nodig.”
Zon als bron
Daglichttherapie is rond 2013 ontwikkeld in Denemarken. Het principe van de behandeling is hetzelfde als van FDT, maar het lichtgevoelige stofje trekt slechts een half uur in, in plaats van drie uur. Daarna gaat de patiënt naar buiten om het stofje twee uur lang te laten activeren door daglicht. “De zon is hierbij dus de bron die het fotodynamisch effect teweegbrengt”, legt Venema uit. “In tegenstelling tot FDT is dat pijnloos. In een studie in 2013, waaraan wij hebben meegedaan, bleek daglichttherapie even effectief als traditionele FDT.”
Maar het effect is buiten minder goed voorspelbaar omdat de omstandigheden variëren. Blootstelling aan direct zonlicht is niet goed vanwege risico op verbranden, dus er is bescherming van de huid nodig met zonnebrandcrème. “We adviseerden patiënten om niet in de volle zon te gaan zitten. Zij zochten dus de luwte op, maar we wisten niet precies waar dat was en hoeveel daglicht zij daar opvingen. Uiteraard spelen de weersomstandigheden, zoals bewolking, daarbij ook mee. Bovendien is de temperatuur van belang: het mag niet te koud zijn, want het lichtgevoelige stofje wordt pas vanaf ongeveer vijftien graden goed geactiveerd. De omstandigheden buiten zijn dus erg variabel en de periode waarin we zo konden behandelen was beperkt. De behandeling vond meestal plaats in de maanden april tot ongeveer begin oktober.”
Maximaal effect
In de daglichtkamer worden de omstandigheden van buiten nagebootst, maar zonder UV-stralen. Het kunstmatige daglicht licht komt van enkele gasontladingslampen in het plafond, die een geel/oranje-rood schijnsel geven. Grote voordelen van de kamer: de lichtintensiteit is constant hoog en er zijn geen temperatuurverschillen. De omstandigheden zijn instelbaar, waardoor het kinetische effect van de behandeling wordt gemaximaliseerd. Venema: “De behandeling wordt volledig gecontroleerd uitgevoerd. Deze behandeling is weinig belastend voor de patiënt, doet geen pijn en we kunnen het gedurende het hele jaar herhalen onder dezelfde omstandigheden.”
In de daglichtkamer kunnen vijf à zes mensen tegelijk worden behandeld. Ook dat is een pluspunt, want zo ontstaat meteen lotgenotencontact. “Soms is er zelfs een sfeer van een reünie”, lacht Venema. “Mensen vertellen elkaar hoe ze met hun huidprobleem omgaan en geven elkaar tips. Zo heeft deze behandeling extra waarde. Maar mensen die geen behoefte hebben aan contact, kunnen natuurlijk ook gewoon lezen of muziek luisteren. De daglichtkamer is uniek in Nederland. De lampen hebben wij speciaal uit Zwitserland laten komen. Mensen hoeven niet voor één daglichtlamp te gaan zitten, maar hebben juist bewegingsruimte. Door weerkaatsing van het licht op wanden en vloeren komt een patiënt optimaal in contact met het licht.”
Blijven innoveren
Het idee en ontwerp voor de daglichtkamer komen oorspronkelijk uit Zwitserland. Er zijn al enkele van deze kamers in Europa, onder andere in Duitsland. Venema las hierover op internet en was meteen positief over deze innovatie, omdat hij zag dat het comfort biedt aan patiënten. “Bovendien is de afdeling Dermatologie van het WZA als enige in Nederland een Photodynamic therapy Centre of Excellence. In heel Europa zijn slechts vijf centra met dit internationale keurmerk. Dat betekent dat we ons willen blijven innoveren op het gebied van fotodynamische therapie. Onze daglichtkamer is daarvan een voorbeeld.”
Inmiddels zijn zo’n driehonderd patiënten behandeld in de daglichtkamer. Omdat actinische keratose een chronische aandoening is, moeten mensen wel regelmatig terugkomen. Het is niet te voorspellen of dat jaarlijks is of vaker of juist minder vaak. “Vanwege het chronische karakter is het des te belangrijker dat de behandeling patiëntvriendelijk is, makkelijk en weinig belastend”, vindt Venema. “We horen van de mensen dat dit heel goed is te doen. Zij zitten gewoon rustig in de kamer met een kopje koffie en een boekje, of ze kletsen met elkaar. En na twee uur gaan ze weer naar huis.”
Patiënten voor de daglichtkamer komen veelal uit de regio en worden verwezen door huisartsen of collega-dermatologen. Daglichttherapie blijft in de zomermaanden buiten ook goed mogelijk, maar de speciale kamer geeft Venema veel meer flexibiliteit in de planning. “Bovendien is er veel minder variatie in de omstandigheden. Bij daglichttherapie buiten gingen mensen naar huis, dus dan hadden we daar geen zicht op.”
Wensen
De daglichtkamer is al een grote stap voorwaarts in de behandeling van actinische keratose. Toch heeft Venema nog wel wensen. Zo zou hij het liefst een regelbaar systeem willen van high-power LED-lampen in het plafond waarvan hij de kleur kan instellen. “Dan kun je een behandeling nog meer sturen. Het lichtgevoelige stofje reageert anders op verschillende kleuren licht, dus daar kun je mee spelen. Bijvoorbeeld meer blauw licht bij een oppervlakkige behandeling of meer rood voor diepere belichting. En het zou helemaal mooi zijn als er meer locaties kwamen voor deze preventieve behandeling, verspreid over Nederland. Zo zouden we dan meer aan preventie kunnen doen en helpen om huidkanker te voorkomen.”
Ook mensen met een cosmetische vraag vanwege veel actinische keratose kunnen in de daglichtkamer worden behandeld. Is FDT in het algemeen ook geschikt voor andere huidaandoeningen? Venema betwijfelt dat: “Wij bezoeken internationale congressen over FDT, zoals recent in Sevilla. Daar zie je dat de methode bij veel meer huidproblemen wordt toegepast. Maar het bewijs daarvoor is niet sterk genoeg. En ik denk dat het sowieso te duur is om FDT voor van alles te gebruiken. De toepassing is beperkt tot oppervlakkige vormen van huidkanker. Daglicht-FDT is vooralsnog alleen geschikt voor voorstadia van huidkanker.”
Behandelmogelijkheden vergeleken
Actinische keratose is de meest frequente premaligne huidziekte bij mensen met een blanke huid. Er zijn verschillende behandelmogelijkheden, maar in de huidige richtlijnen wordt geen duidelijk advies gegeven over welke de voorkeur heeft. Vanuit het Maastricht UMC is daarom een studie gedaan om 4 veldbehandelingen te vergelijken: 5% fluorouracil crème, 5% imiquimod crème, methyl aminolevulinaat FDT (MAL-FDT) en 0,015% ingenol mebutaat gel. Tussen november 2014 en maart 2017 zijn 624 patiënten geïncludeerd met minimaal vijf laesies op het hoofd waaronder één veld. Het meest effectief waren fluorouracil en imiquimod. De resultaten zijn begin 2019 gepubliceerd (1).
“De crèmes komen dus beter uit de studie dan FDT”, concludeert Venema. “In de praktijk wordt langzaamaan een lijn ingezet naar smeren. Het zijn bruikbare therapieën, maar er zijn wel knelpunten. Een daarvan is de betrouwbaarheid van het smeren van de crème. Dat moet met deze crèmes één of twee keer per dag gedurende enkele weken. We weten niet hoe dan de compliance is. Een ander punt is dat de hoofdhuid enkele weken is beschadigd. Dat is niet prettig voor bijvoorbeeld iemand met een representatieve functie. FDT beschadigt eveneens de huid, maar maximaal een week. Er zijn dus verschillende afwegingen om te kiezen voor een bepaalde therapie. Wij merken wel dat er grote voorkeur is voor onze daglichtkamer. Deze behandeling is patiëntvriendelijk en kan gedurende het hele jaar plaatsvinden. Onze patiënten willen daardoor liever niet meer zelf smeren.”
Referentie
- Jansen MHE, Kessels JPHM, Nelemans PJ et al. Randomized Trial of Four Treatment Approaches for Actinic Keratosis. N Engl. J Med. 2019;380:935-46