Endoscopic Ultrasound (EUS) geleide coiling voor een ernstige rectale varicesbloeding in combinatie met Histoacryl

Delen via:

Een 70-jarige man werd opgenomen in verband met een bloeding uit bekende rectale varices. De voorgeschiedenis vermeldt een levercirrose Child-Pugh B na alcoholabusus. Sinds 2016 zijn er meerdere episoden geweest van een rectale varicesbloeding waarvoor behandeld werd met rubberbandligatie en Histoacryl®. Patiënt gebruikt carvedilol als secundaire profylaxe, maar desondanks maakte hij recent voor opname nog een rectale varicesbloeding door.  

Voor opname collabeerde patiënt thuis bij fors rectaal bloedverlies, na resuscitatie in de ambulance werd patiënt hemodynamisch stabiel gepresenteerd en werd gestart met intraveneus octreotide. Bij gastroscopie werd geen verklaring gevonden, met name geen oesofagus of maagvarices. In het ziekenhuis collabeerde patiënt opnieuw. Een aanvullende CT-angiografie toonde uitgebreide collateralen buiten het rectum en tevens grote convoluten in de rectale wand. Radiologische interventie was niet mogelijk, omdat er geen actieve bloeding zichtbaar was. Vanwege hemodynamische instabiliteit bij een hemorragische shock werd patiënt opgenomen op de IC voor erytrocytentransfusie, vochtresuscitatie en noradrenaline.

Sigmoïdoscopie op de IC toonde een zeer grote rectale varix met evidente fibrineplug (foto 1), waarbij gedurende de scopie een actieve bloeding optreedt (foto 2). Hierdoor wordt overgegaan tot EUS. Bij de EUS zijn de aanvoerende collateralen duidelijk zichtbaar, met ter plaatse een grote varix van circa 9 mm in de rectale wand (foto 3). Een 19 G-naald wordt geladen met een 14 cm lange 8 mm-coil en de varix wordt EUS-geleid aangeprikt. De coil wordt opgevoerd en blijft in positie met vertraging van de Doppler-flow (foto 4). Na inspuiten van 1 cc Histoacryl door de naald, wordt hemostase bewerkstelligd en dooft het dopplersignaal in de varix vrijwel volledig uit (foto 5). Tevens wordt een naastgelegen convoluut van 8 mm doorsnede aangeprikt met plaatsing van een 14 cm lange 8 mm-coil gevolgd door Histoacryl-injectie. Endoscopische controle bevestigt volledige hemostase (foto 6).

De volgende dag kon patiënt hemodynamisch stabiel retour naar de afdeling en vervolgens met ontslag naar huis, zonder aanwezigheid van rectaal bloedverlies sindsdien.

Drs. Maarten Pruijt, ANIOS MDL, Amsterdam UMC en drs. Barbara Bastiaansen, MDL arts Amsterdam UMC

Commentaar Jacques Bergman

Rectumvarices zijn portosystemische collateralen die ontstaan bij portale hypertensie. Ondanks hun significante prevalentie bij cirrotische patiënten zijn manifeste bloedingen relatief zeldzaam. Hun grootte maakt deze varices, net als fundus varices, ongeschikt voor rubberbandligatie en injectie met Histoacryl is de endoscopische behandeling van keuze.

In dit geval geschiedde de behandeling onder endosonografische geleide waarbij de Histoacryl-injectie werd voorafgegaan door plaatsing van coils. Deze EUS-geleide combinatietherapie heeft vele potentiële voordelen. Allereerst is endoscopisch zicht niet nodig en kan de varix – zelfs bij compleet verlies van endoscopisch zicht – relatief eenvoudig worden behandeld met de echo-endoscoop in antegrade positie. De EUS-geleide benadering maakt ook dat de ‘feeder-vessels’ van het convoluut gericht kunnen worden benaderd en dat de effectiviteit van de behandeling betrouwbaar kan worden beoordeeld aan de hand van de afwezigheid van Doppler-flow in de varix. Dit in tegenstelling tot de endoscopische benadering waarbij het ‘proben’ van de net behandelde varix met de dichte scleroseernaald een nogal subjectieve beoordeling is. De combinatie van coiling en Histoacryl-injectie maakt ook dat een aanzienlijk kleinere hoeveelheid Histoacryl nodig is voor het tromboseren van de varix: de coils vormen direct een pluizig netwerk wat trombosering stimuleert en de HistoAcryl-polymerisatie bindt en versterkt. Dit verlaagt de kans op systemische embolieën, een gevreesde complicatie van deze procedure.

Deze benadering is mogelijk een beter en veiliger alternatief voor één van de meest gevreesde endoscopische procedures in ons vak: Histoacryl van bloedende cardia/fundus varices. Logischerwijs zijn er logistieke uitdagingen omdat EUS-apparatuur en expertise niet altijd direct beschikbaar zijn, maar in veel centra wordt deze benadering – net als in de gepresenteerde casus – in tweede instantie electief ingezet. Een blijvertje dus deze EUS-gerichte coiling en Histoacryl-injectie van varices in rectum en maag!

Mechanismen van verworven resistentie tegen KRASG12C-remmers

sep 2021 | Longkanker, Maag-darm-lever

Lees meer over Mechanismen van verworven resistentie tegen KRASG12C-remmers

Openheid heelt meer dan u denkt

sep 2021

Lees meer over Openheid heelt meer dan u denkt

Gebruik van biomarkers verbetert selectie voor behandeling coloncarcinoom

sep 2021 | Maag-darm-lever, Oncologie

Lees meer over Gebruik van biomarkers verbetert selectie voor behandeling coloncarcinoom

Terughoudend zijn met stoppen met infliximab bij colitis ulcerosa

sep 2021 | IBD

Lees meer over Terughoudend zijn met stoppen met infliximab bij colitis ulcerosa

Belangrijke prijs voor onderzoek naar hepatitis E

sep 2021 | Hepatitis, Hepatologie, Transplantatie

Lees meer over Belangrijke prijs voor onderzoek naar hepatitis E

Overlevingscijfers levertransplantatie moeten openbaar

sep 2021 | Hepatologie

Lees meer over Overlevingscijfers levertransplantatie moeten openbaar

Live webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

16 nov 2021 om 20:30 | IBD

Lees meer over Live webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Make it happen: Someday starts today

28 jun 2021 om 20:00 | IBD

Lees meer over Make it happen: Someday starts today

Treatment with DOACs - optimal balance between prevention of thrombosis and bleeding

25 mei 2021 om 20:30 | Vasculaire geneeskunde

Lees meer over Treatment with DOACs - optimal balance between prevention of thrombosis and bleeding

De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

13 apr 2021 om 19:30 | IBD

Lees meer over De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

24 mrt 2021 | Maag-darm-lever, Ouderen

Lees meer over Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

Darmgezondheid bij jong en oud

24 mrt 2021 | Maag-darm-lever, Ouderen

Lees meer over Darmgezondheid bij jong en oud

Symposium 85 jaar darmgezondheid: wetenschap van jong tot oud

2 feb 2021 | Maag-darm-lever, Ouderen

Lees meer over Symposium 85 jaar darmgezondheid: wetenschap van jong tot oud

Precisiezorg dichterbij dan we denken

2 nov 2020

Lees meer over Precisiezorg dichterbij dan we denken

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie, Oncologie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Geen associatie nierfunctie met prevalentie leversteatose bij CKD-patiënten

Lees meer
Lees meer over Geen associatie nierfunctie met prevalentie leversteatose bij CKD-patiënten

Combinatie-immuuntherapie verbetert overleving bij gevorderd oesofaguscarcinoom

Lees meer
Lees meer over Combinatie-immuuntherapie verbetert overleving bij gevorderd oesofaguscarcinoom

Een simpele strategie om chronische hepatitis verder terug te dringen

Lees meer
Lees meer over Een simpele strategie om chronische hepatitis verder terug te dringen

Geen voordeel therapeutic drug monitoring bij starten met infliximab

Lees meer
Lees meer over Geen voordeel therapeutic drug monitoring bij starten met infliximab

Innovatief microbenpreparaat veelbelovend voor behandeling psoriasis

Lees meer
Lees meer over Innovatief microbenpreparaat veelbelovend voor behandeling psoriasis

Meer gebruik van biologicals bij IBD, minder noodzaak voor operaties

Lees meer
Lees meer over Meer gebruik van biologicals bij IBD, minder noodzaak voor operaties

Routinematige slokdarmbiopten niet nuttig bij refractaire refluxklachten

Lees meer
Lees meer over Routinematige slokdarmbiopten niet nuttig bij refractaire refluxklachten

Klinische en endoscopische verbeteringen met ozanimod bij colitis ulcerosa

Lees meer
Lees meer over Klinische en endoscopische verbeteringen met ozanimod bij colitis ulcerosa

Pneumodilatatie niet nuttig voor persisterende dysfagie na antirefluxchirurgie

Lees meer
Lees meer over Pneumodilatatie niet nuttig voor persisterende dysfagie na antirefluxchirurgie

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Oncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-lever, Oncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie, Voeding

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

okt 2019

Lees meer over Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie