De auto-immuunziekte vitiligo is moeilijk behandelbaar, mede doordat de pathogenese nog niet goed wordt doorgrond. Recent is echter veel vooruitgang geboekt, aldus dr. Marcel Bekkenk, dermatoloog aan het UMC Amsterdam. De ontdekking dat weefselresidente T-geheugencellen (TRM-cellen) een belangrijke rol spelen, geeft houvast voor nieuwe behandelingen, deels met al bestaande middelen.
“Er zijn veel nieuwe inzichten in de etiologie van vitiligo bijgekomen de laatste jaren, daarin zijn grote stappen gemaakt”, vindt Bekkenk. “Als de eerste dominosteen valt, begrijpen we inmiddels heel goed waarom ze daarna blijven omvallen. De eerste trigger daarentegen blijft een groot punt van discussie. Maar met name TRM-cellen lijken een heel belangrijke rol te spelen bij vitiligo, omdat ze zich keren tegen melanocyten. Dr. Tiago Matos is bij ons gepromoveerd op onderzoek hiernaar.1 Hij heeft laten zien dat TRM-cellen heel belangrijk zijn bij veel huidziekten. Een deel ervan circuleert niet, maar resideert in de huid en ander perifeer weefsel. Als ze niet goed functioneren, kunnen ze vitiligo maar ook andere huidaandoeningen veroorzaken. Je kunt TRM-cellen remmen met JAK-remmers, maar ze keren terug zodra je deze therapie staakt, omdat ze voor een deel nauwelijks circuleren. De vitiligo keert dan ook terug, aangezien je de priming tegen melanocyten niet kunt terugdraaien – zoals je ook de stolling van een gekookt ei niet ongedaan kunt maken.”
Bekkenk voegt toe dat remming van deze cellen onaanvaardbare toxiciteit zou kunnen geven, onder meer in de vorm van infectie. “Heel specifiek de TRM-cellen remmen die vitiligo veroorzaken en de andere dus ongemoeid laten, zou theoretisch de oplossing zijn.” Zover is het echter nog lang niet. Bekkenk houdt genezing voorlopig voor onmogelijk, zeker de komende 20 jaar. “Wel denk ik dat we betere targeted remmers krijgen. Maar we moeten opletten dat we met immuuntherapie niet te veel schade aanrichten; ook al omdat vitiligo geen dodelijke ziekte is. Een even lastige als interessante uitdaging.”
Middel zoekt ziekte
Bij het onderzoek naar ziektemechanismen en targeted therapie wordt samengewerkt met onder meer reumatologen, aldus Bekkenk; en ook met de farmaceutische industrie. Deels gaat het om repurposing van bestaande middelen. “Ik kan geen namen noemen, maar het is een kwestie van logisch nadenken: TRM-cellen hebben bijvoorbeeld IL-2-receptoren. Er zijn al IL-2-remmers in ontwikkeling geweest voor andere aandoeningen. Een ander voorbeeld zijn JAK-remmers, die het niet gehaald hebben als behandeling van psoriasis, maar wie weet wel van vitiligo en andere auto-immuunziekten.” Veelbelovend lijken in elk geval de resultaten met de JAK-remmer ruxolitinib in een crème.2
Verder kunnen nieuwe inzichten voor de behandeling van vitiligo ook uit de hoek van de oncologie komen. Auto-immuniteit en tumorimmunologie zijn vaak gerelateerd. Een manier om vitiligo tegen te gaan, is remming van TRM-cellen; maar inductie van diezelfde cellen lijkt de antitumor-immuunrespons te bevorderen. Bekkenk: “De CTLA-4- en de PD-1-remmers, de checkpointremmers, zijn anti-tumormedicijnen door hun immuunstimulerend effect. Als je hun werking kunt omdraaien, zou dat effectief kunnen zijn bij vitiligo. Daar wordt aan gewerkt. Maar dan moet je goed oppassen dat je de kans op een melanoom er niet mee verhoogt.”
Vitiligo en huidcarcinoom
Bekkenk is ook betrokken bij onderzoek naar de associatie tussen vitiligo en bepaalde soorten huidcarcinoom, met name melanoom. “Een melanoom is heel immunogeen en is dus ook gevoelig gebleken voor immuuntherapie. Een recent onderzoek van ons heeft heel duidelijk aangetoond dat bij vitiligo – anders dan vaak wordt aangenomen – minder vaak huidkanker voorkomt. Bij melanoom is dat misschien nog te verwachten, maar dit bleek ook het geval bij niet-melanoom huidkanker. Niet-melanoom huidkanker was als een soort controle meegenomen. Merkwaardig genoeg was de kans daarop ook lager; dit is kort daarna bevestigd in andere onderzoeken in andere landen. In Korea is zelfs aangetoond dat ook bepaalde andere vormen van kanker, zoals longkanker en bepaalde KNO-kankers, minder vaak voorkomen bij vitiligo. De mogelijke verklaring is dat het immuunsysteem bij vitiligo zo hard ‘aanstaat’ dat vooral kankers die goed reageren op immuuntherapie minder vaak voorkomen. Het is moeilijk bewijsbaar, maar er zit een link.”
Transplantatie
Transplantatie is bij een zeer selecte groep patiënten met vitiligo een reële behandeloptie. “Daar doet bij ons vooral dr. Albert Wolkerstorfer veel onderzoek naar. Bij niet-systemische vitiligo, bijvoorbeeld segmentale vitiligo, werkt transplantatie bijzonder goed. Omdat dit een veel meer lokale vorm is, kun je pigmentcellen heel mooi transplanteren zonder meteen een immuunrespons te induceren. Bij de non-segmentale, (gewone) vitiligo lukt het veel minder, want de immuunrespons blijft bestaan en zal de nieuw getransplanteerde melanocyten weer gaan aanvallen. Zo blijft het dweilen met de kraan open.”
VIPOC-congres in Amsterdam
“Vrij uniek”, noemt Bekkenk het congres van de VIPOC (Vitiligo International Patient Organizations Committee), waarvan de derde editie tussen 20 en 23 april 2022 in Amsterdam is gehouden. De Nederlandse patiëntenorganisatie Vitiligo.nl is actief lid van de VIPOC. “Wat het congres bijzonder maakt, is dat patiëntenverenigingen van over de hele wereld, onderzoekers, behandelaars en patiënten samenkomen om kennis en ervaringen uit te wisselen. Er is uitgebreid gediscussieerd over wat standaardtherapie moet zijn door vitiligo-experts en voorzitters van patiëntenverenigingen uit landen over de hele wereld. Hiaten in kennis zijn besproken en natuurlijk was er veel aandacht voor nieuwe middelen en hun mogelijke toekomstige plaats in de behandelstrategieën.”