Een Italiaans gerandomiseerd onderzoek vergeleek endoscopische echogeleide choledochoduodenostomie (EUS-CDS) met ERCP (endoscopisch retrograde cholangio- en pancreaticografie) als primaire drainage bij patiënten met maligne distale galwegobstructie.1 De studie laat zien dat EUS-CDS een veilig en effectief alternatief is voor ERCP, met een duidelijk voordeel wat betreft het optreden van postprocedurele pancreatitis. Gastro-enteroloog dr. R.P. (Rogier) Voermans (Amsterdam UMC) plaatst de bevindingen in perspectief.
De Italiaanse studie vormt een nieuwe aanvulling op het onderzoek naar EUS-CDS. Deze relatief nieuwe techniek is naar voren gekomen als een alternatieve aanpak voor ERCP, een methode die al tientallen jaren de standaardbehandeling is voor maligne distale galwegobstructie. Met EUS-CDS wordt vanuit de twaalfvingerige darm en de extrahepatische galwegen een choledochoduodenale anastomose gecreëerd met behulp van een stent. De methode omzeilt zo de papil van Vater, waardoor het risico op pancreatitis wordt verlaagd.
Postprocedurele pancreatitis
Eerdere onderzoeken waarin beide methoden met elkaar werden vergeleken, lieten geen verschil zien in het optreden van complicaties en pancreatitis, mogelijk door een te kleine onderzoekspopulatie en minder pancreatitis dan je zou verwachten na een ERCP. De Italiaanse onderzoekers keken daarom specifiek naar postprocedurele pancreatitis in een gerandomiseerd onderzoek. In totaal randomiseerden zij 220 patiënten met obstructieve geelzucht als gevolg van een maligne obstructie van de distale galwegen en een verwijde galweg (≥15 mm) naar EUS-CDS (n=111) of ERCP (n=109). EUS-CDS resulteerde in een significant lager risico op pancreatitis (1,8% vs. 7,3%; RR 0,25). Daarnaast was de behandeling vaker technisch succesvol bij EUS-CDS (94,6% vs. 78,9%). Daarentegen werd geen verschil gezien in klinisch succes, het totaal aantal complicaties en de algehele overleving. Volgens de onderzoekers ondersteunen deze resultaten de mogelijke rol van EUS-CDS als eerste keuze bij bepaalde patiënten met distale maligne obstructie.
Rogier Voermans stelt dat ERCP al ongeveer 40 tot 50 jaar de standaardbehandeling is bij patiënten met een maligne galwegobstructie. Voermans: “Vroeger gebeurde dat met plastic stents, tegenwoordig met metalen stents. In 80% van de gevallen is de ingreep in één keer succesvol. Een probleem is echter de relatief hoge kans op een alvleesklierontsteking, die bij ongeveer 8 tot 20% van de patiënten voorkomt. In deze studie was dat in de controlearm 7%. Dat kan niet alleen vervelende gevolgen hebben voor de patiënt, zoals bij een ernstige alvleesklierontsteking, maar ook een negatieve impact hebben op de oncologische behandeling doordat het een operatie kan verhinderen of bemoeilijken.”
Zorgvuldige patiëntenselectie
Opvallend is verder dat in Nederlandse data relatief hoge percentages pancreatitis na ERCP worden gezien, vertelt Voermans. “In een recente Nederlandse studie was dit 20%, en als je terugkijkt naar eerdere studies lag dat bijna iedere keer ruim boven de 15%. Het is niet helemaal duidelijk waar dit aan ligt, mogelijk aan een nauwkeurigere registratie. Maar dit laat wel zien dat er op het gebied van pancreatitispreventie nog meer winst te behalen is dan die 7 tot 8%.”
Dat EUS-CDS leidt tot minder gevallen van pancreatitis dan ERCP is geen onverwacht resultaat, stelt Voermans, ook al werd dit in eerdere studies niet gezien. Wel is het van belang dat de patiëntenselectie zorgvuldig gebeurt, benadrukt Voermans. “De galweg moet wijd genoeg zijn, minimaal 15 mm. Als dat zo is, is de kans op complicaties, zoals misplaatsen van de stent en gallekkage bij EUS-CDS heel laag. Bij een goede voorselectie heb je dus een hoog succespercentage, geen kans op pancreatitis, en een lage kans op andere complicaties. In dat opzicht is de vergelijking tussen de methoden niet helemaal eerlijk; als je primaire eindpunt iets is dat bij één methode niet voorkomt, is het niet vreemd dat je een verschil vindt.”
Voermans merkt daarbij op dat het optreden van bijwerkingen in beide groepen vergelijkbaar was. “Pancreatitis is natuurlijk belangrijk, maar andere bijwerkingen zijn dat ook. Als je naar het totale aantal bijwerkingen kijkt, was dit in beide onderzoeksarmen vergelijkbaar (EUS-CDS 19,8% vs. ERCP 21,1%).” Daarnaast gaat EUS-CDS gepaard met een risico op galwegontstekingen. Voermans: “Dat kwam bij bijna 12% van de patiënten in deze studie voor (11,7% vs. 7,3%). Maar dat risico kan met een relatief eenvoudige aanpassing – het plaatsen van een plastic buisje door de stent – aanzienlijk worden verminderd. Daarmee verklein je onder meer de kans dat er voedsel in de stent terechtkomt, omdat het buisje meebuigt richting de anale zijde van de twaalfvingerige darm. Eerder onderzoek vanuit het Amsterdam UMC liet zien dat met deze techniek de kans op cholangitis minder dan 5% is. In de Italiaanse studie werd vrijgelaten of er wel of niet een plastic buisje werd gebruikt. Als dat verplicht was geweest, is EUS-CDS mogelijk ook superieur wat betreft de totale kans op bijwerkingen.”
Nieuwe standaardbehandeling
Voermans verwacht dan ook dat EUS-CDS in de toekomst waarschijnlijk de nieuwe standaardbehandeling wordt bij maligne galwegobstructie. In Amsterdam UMC wordt de methode al veelvuldig toegepast. Voermans: “Wat mij betreft zou dit de standaard moeten zijn als de galweg wijd genoeg is. Ik zou er dan ook altijd een extra stent doorheen plaatsen om het risico op cholangitis te verminderen. Bij ons is dit al de standaard. Het belangrijkste voordeel is dat de ingreep meer gecontroleerd kan plaatsvinden dan ERCP, waarbij je als het ware op de tast een draad door de papil van Vater moet krijgen. Dat lukt dus slechts in 80% bij de eerste poging. Bij een verwijde galweg kun je op de echo direct zien of je goed zit. Dat verhoogt het technisch succes en verlaagt het risico op complicaties zoals pancreatitis aanzienlijk.”
“Daarnaast wordt de techniek steeds verder verbeterd; er worden onder meer nieuwe stents ontwikkeld. Wel moet nog een oplossing worden gevonden voor toepassing bij smalle galwegen en moet het risico op cholangitis verder omlaag. Ook moeten de leveringsproblemen worden opgelost (zie kader). Als dat eenmaal gebeurt, verwacht ik dat EUS-CDS over 5 tot 10 jaar voor iedereen de standaardbehandeling is.”
Veiligheidswaarschuwing leidt tot terugtrekking HOT Axios-stent
Een belangrijk aandachtspunt bij de beoordeling van de resultaten van de Italiaanse studie naar EUS-CDS en ERCP is dat de in de studie gebruikte stent, de 6×8 en 8x8mm HOT Axios-stent van producent Boston Scientific, momenteel van de markt is gehaald vanwege een veiligheidswaarschuwing. Er zijn meldingen van defecten in het toedieningssysteem waarbij de stent niet correct uitklapt. Dat kan leiden tot ernstige complicaties, zoals gallekage en overlijden. Voermans: “Eigenlijk is er op dit moment ook nog geen goed alternatief. Er lopen wel testen met verschillende andere stents. Dat is dus een groot probleem. Ik zou zeker niet aanraden om de procedure standaard uit te voeren met andere materialen.” Naar verwachting zal de stent op termijn weer beschikbaar komen.
Referentie:
- Anderloni A, Spdaccini M, Binda C, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Choledochoduodenostomy vs Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Malignant Distal Biliary Obstruction to Prevent Postprocedural Pancreatitis: A Randomized Trial. Gastroenterology. 2026;170:584–94.