Immuunmodulerende medicatie bij infectie wel of niet staken?

Delen via:

De Sint-Maartenskliniek is in oktober 2020 een interventiestudie gestart om te helpen bepalen of immuunmodulerende medicatie (IMM) in geval van infectie – COVID-19 incluis – beter wel of niet tijdelijk gestaakt kan worden. Deelnemers zijn IMM-gebruikers met (in hoofdzaak) een reumatische aandoening. Merel Opdam vormt samen met Lise Verhoef en Alfons den Broeder het projectteam en vertelt over het hoe en waarom van deze zogeheten COVID-I2-studie.

Wat is er al bekend over de invloed van IMM op infecties?

Merel Opdam: “Er zijn studies die suggereren dat bepaalde IMM, waaronder adalimumab, golimumab en infliximab, een iets verhoogd risico op infectie geven, maar de resultaten zijn vaak niet eenduidig. Ze verschillen bovendien per middel, per dosering en per aandoening. Reuma zelf geeft ook al een wat verhoogd infectierisico, dus het is vrij lastig te bepalen in hoeverre een verhoogd infectierisico dan echt met medicatiegebruik samenhangt. Het lijkt hoe dan ook niet om grote risico’s te gaan.”

Wat zijn momenteel de adviezen rond medicatiegebruik in geval van een infectie?

“Om te beginnen: als je geen infectie hebt, staak IMM dan niet tijdelijk uit angst voor een verhoogde kans op een COVID-19-infectie. Er zijn patiënten die dat doen, maar het wordt afgeraden omdat deze medicatie de vatbaarheid voor het virus niet lijkt te verhogen, terwijl de nadelen van staken aanzienlijk kunnen zijn. ReumaNederland adviseert patiënten bij klachten van welke ontsteking dan ook te overleggen met de behandelend arts. Bij mildere klachten is tijdelijk staken niet nodig. Bij ernstiger klachten, bijvoorbeeld koorts en benauwdheid, kan het soms wel zinvol zijn. Vaak wordt reumamedicatie dan tijdelijk opgeschort, maar er is geen bewijs dat dit betere uitkomsten geeft. Er zijn wat aanwijzingen dat deze behandeling continueren zelfs beter is dan hem onderbreken. Dit is de motivatie voor dit onderzoek.”

Hoe gaan jullie dat onderzoeken?

“We gaan 2200 IMM-gebruikers van 16 jaar en ouder met een immuungemedieerde inflammatoire aandoening includeren. Vooralsnog beperken we ons tot RA, artritis psoriatica en axiale spondyloartritis, maar we hopen verdere financiële ondersteuning te krijgen om ook patiënten met psoriasis en inflammatoire darmziekten te kunnen includeren, aangezien zij vergelijkbare medicatie gebruiken. Deelnemers worden gerandomiseerd naar een van twee groepen: een groep die bij infectie de IMM continueert, en een even grote groep die IMM dan tijdelijk onderbreekt. We volgen deelnemers een jaar lang, en vragen hun contact op te nemen zodra ze een infectie krijgen. Als de infectie hen dwingt het bed te houden en/of antibiotica te gebruiken, dan start de interventie: doorgaan of tijdelijk onderbreken van de IMM. Bij een lichte verkoudheid blijven we de IMM overigens gewoon geven omdat we niet verwachten dat deze medicatie daar enig effect op heeft. Uiteraard verzamelen we gegevens over de infectie: de soort, de ernst, ziekenhuisopname of niet, enzovoort. Deelnemers vullen verder elke maand een vragenlijst in, waarin ze hun ziekteactiviteit en eventuele andere klachten bijhouden. Het belangrijkste eindpunt van de studie is het aantal ernstige infecties in beide groepen. We kijken naar alle soorten infecties, maar zijn extra benieuwd naar COVID-19.”

De kans op een COVID-19-infectie lijkt onder gebruikers van IMM niet verhoogd.

“De resultaten van verschillende onderzoeken wisselen weliswaar wat, maar het risico lijkt inderdaad niet wezenlijk verhoogd te zijn. Wat hierbij overigens kan meespelen, is dat reumapatiënten extra voorzichtig zijn omdat ze menen vatbaarder te zijn voor infectie.”

Nemen jullie alle soorten medicatie mee?

“De studie heeft een exploratieve opzet, waarin we vrijwel alle middelen meenemen. Er zijn enkele uitzonderingen, waaronder rituximab. Dat wordt met dermate grote intervallen gegeven, dat niet echt sprake meer is van stoppen of doorgaan. Ook prednison nemen we niet mee, omdat je dat niet zomaar kunt staken, dat kan schadelijk zijn.”

Hoe is het streefaantal van 2200 deelnemers berekend?

“De studie is gepowerd voor een absoluut verschil in ernstige infecties van 2,5%. De berekening is gebaseerd op de aanname dat in de groep die de IMM continueert en onderbreekt, respectievelijk 2,5% en 5% een ernstige(r) infectie krijgt. Overigens is het moeilijk te voorspellen hoeveel deelnemers een infectie zullen krijgen, zeker bij COVID-19-infecties, omdat we niet weten hoe de pandemie zich verder ontwikkelt. Maatregelen die social distancing beogen, beperken ook de kans op sommige andere infecties dan COVID-19, terwijl deze maatregelen op andere infecties weer geen invloed hebben, zoals gordelroos, omdat dat reactivatie van een al aanwezig virus betreft.”

Heeft de studie voldoende power om de resultaten te stratificeren naar afzonderlijke middelen?

“Ik verwacht niet dat er echt harde adviezen over specifieke IMM uit zullen komen, de trial is exploratief en heeft daarvoor ook te veel subgroepen. Alleen bij een heel hoog relatief risico zal bewijs direct voldoende zijn. Wel verwachten we aanknopingspunten te vinden voor vervolgonderzoek naar specifieke patiëntengroepen, middelen en infecties die daartoe aanleiding geven.”

Staken veel patiënten in de klinische praktijk uit eigen beweging hun medicatie in geval van een infectie?

“Dat durf ik niet te zeggen. We voeren een kwalitatieve interviewstudie onder patiënten uit om te kijken hoe zij hier tegenaan kijken. Tot nu toe blijken patiënten vaker negatief dan positief te staan tegenover het tijdelijk staken van hun medicatie, uit angst dat hun ziekte opvlamt. We willen een dergelijke interviewstudie overigens ook bij artsen uitvoeren.”

Er is wellicht een risico dat patiënten – of zelfs artsen – het protocol niet (willen) volgen bij een infectie.

“Inderdaad, we proberen dat te voorkomen door elke patiënt te spreken voorafgaand aan inclusie en duidelijk uit te leggen wat de bedoeling is en waarom. We leggen met name uit dat we echt niet weten wat beter is: doorgaan of onderbreken, en dat onderzoek dus nodig is.”

Hoever is de studie gevorderd?

“Momenteel [eind januari 2021, red.] hebben we ruim 700 deelnemers. We hopen de beoogde 2200 deelnemers nog voor de zomer te includeren. Hoe eerder dat lukt, hoe meer informatie we ook over COVID-19-infecties kunnen verzamelen. Er zijn geen formele interimanalyses gepland. Aangezien we de patiënten 12 maanden volgen, zullen we de eerste resultaten op zijn vroegst medio 2022 kunnen delen.”

IMM lijkt infecties niet te bevorderen

Het is in theorie een logische aanname om in geval van infectie IMM tijdelijk te onderbreken, omdat die het immuunsysteem remt en de infectie mogelijk bevordert. Er valt echter veel tegenin te brengen. Opdam wijst erop dat de behandelde aandoening dan kan opvlammen, hetgeen op zich is geassocieerd met een verhoogd infectierisico. Bovendien kan IMM ook positieve effecten hebben bij met name ernstige infecties, namelijk een overreactie van het immuunsysteem tegengaan. Zo is de mortaliteit door sepsis lager gebleken bij gebruik van TNF-remmers, omdat die een cytokinenstorm kunnen dempen.1,2 Aangezien IL-1- en IL-6-remmers ditzelfde effect hebben, worden deze getest bij ernstige COVID-19-verschijnselen. Opdam haalt ook een studie aan die heeft laten zien dat het staken van methotrexaat voorafgaand aan electieve orthopedische chirurgie niet nodig is, en zelfs leidt tot zes keer meer infecties dan doorgaan met het gebruik.3

Tot slot wijst ze erop dat veel IMM een lange halfwaardetijd heeft, van bijvoorbeeld twee weken, waardoor je je kunt afvragen hoeveel effect het onderbreken van de medicatie heeft op een infectie.

Bronnen

  1. Qiu P, Cui X, Sun J, et al. Antitumor necrosis factor therapy is associated with improved survival in clinical sepsis trials: a meta-analysis. Crit Care Med. 2013;41(10):2419-29.
  2. Lv S, Han M, Yi R, et al. Anti-TNF-α therapy for patients with sepsis: a systematic meta-analysis. Int J Clin Pract. 2014;68(4):520-8.
  3. Grennan DM, Gray J, Loudon J, et al. Methotrexate and early postoperative complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopaedic surgery. Ann Rheum Dis. 2001;60(3):214-7.

Door corona dreigt wereldwijd tekort aan tocilizumab

sep 2021 | Arteriitis, Immunotherapie, JIA, Lymfoom, RA, Virale infecties

Lees meer over Door corona dreigt wereldwijd tekort aan tocilizumab

Behandeling van RA. Is er ruimte voor een persoonlijke touch?

sep 2021 | RA

Lees meer over Behandeling van RA. Is er ruimte voor een persoonlijke touch?

‘Het doel van de patiënt is de basis van samen beslissen’

sep 2021 | Orthopedie, RA

Lees meer over ‘Het doel van de patiënt is de basis van samen beslissen’

Gewrichtsontsteking komt vaak terug in dezelfde gewrichten

sep 2021 | RA

Lees meer over Gewrichtsontsteking komt vaak terug in dezelfde gewrichten

Rubriek 'De patiënt‘: 'De ziekte van Elisha heeft ook mijn leven veranderd’

sep 2021 | Kinderen

Lees meer over Rubriek 'De patiënt‘: 'De ziekte van Elisha heeft ook mijn leven veranderd’

Fertiliteit en zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met spondyloartritis

sep 2021 | Arthritis psoriatica, Spondyloartritis

Lees meer over Fertiliteit en zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met spondyloartritis

Live webcast: De wondere wereld van bindweefselziekten

18 nov 2021 om 19:30 | ILD

Lees meer over Live webcast: De wondere wereld van bindweefselziekten

Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

PSA-PSO Symposium

28 sep 2021 om 18:30

Lees meer over PSA-PSO Symposium

Expertdebat SLE en lupus nefritis

6 sep 2021 om 20:00 | SLE

Lees meer over Expertdebat SLE en lupus nefritis

Webcast Adult-onset Still’s Disease (AOSD)

30 jun 2021

Lees meer over Webcast Adult-onset Still’s Disease (AOSD)

Op de bres voor reumatologie

23 jun 2021

Lees meer over Op de bres voor reumatologie

Nieuwe EULAR-richtlijnen

23 jun 2021

Lees meer over Nieuwe EULAR-richtlijnen

Online SpA café: in gesprek met experts over axiale SpA

15 jun 2021 om 19:30 | Spondyloartritis

Lees meer over Online SpA café: in gesprek met experts over axiale SpA

Nieuwe ontwikkelingen in axiale SpA: wat moet ik weten als klinisch behandelaar? (Online SpA café: module 1)

15 jun 2021 om 19:30 | Spondyloartritis

Lees meer over Nieuwe ontwikkelingen in axiale SpA: wat moet ik weten als klinisch behandelaar? (Online SpA café: module 1)

Implementatie van innovatie binnen de reumazorg

Artritis, RA

Lees meer over Implementatie van innovatie binnen de reumazorg
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Een eensluidende definitie voor SLE in remissie

Lees meer
Lees meer over Een eensluidende definitie voor SLE in remissie

Risico op COVID-diagnose en hospitalisatie groter bij RA

Lees meer
Lees meer over Risico op COVID-diagnose en hospitalisatie groter bij RA

Video: Mycofenolaatmofetil beïnvloedt mogelijk effectiviteit van lenabasum bij dcSSc

Lees meer
Lees meer over Video: Mycofenolaatmofetil beïnvloedt mogelijk effectiviteit van lenabasum bij dcSSc

Neuropathische pijn bij handartrose vraagt aparte behandeling

Lees meer
Lees meer over Neuropathische pijn bij handartrose vraagt aparte behandeling

Baricitinib in een real-world setting voor RA

Lees meer
Lees meer over Baricitinib in een real-world setting voor RA

Kan de verpleegkundig specialist osteoporoseconsulten doen?

Lees meer
Lees meer over Kan de verpleegkundig specialist osteoporoseconsulten doen?

Video: COSMOS-studie toont voordelen guselkumab bij PsA-patiënt met onvoldoende respons op TNF-remmer

Lees meer
Lees meer over Video: COSMOS-studie toont voordelen guselkumab bij PsA-patiënt met onvoldoende respons op TNF-remmer

Polyfarmacie leidt vaak tot slechtere uitkomsten bij RA

Lees meer
Lees meer over Polyfarmacie leidt vaak tot slechtere uitkomsten bij RA

Bestaat subklinische ILD bij bindweefselziekten wel?

Lees meer
Lees meer over Bestaat subklinische ILD bij bindweefselziekten wel?

Samendraads - Unieke samenwerking tussen 1e en 2e lijn voor Fractuur Risico Management

sep 2021 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Samendraads - Unieke samenwerking tussen 1e en 2e lijn voor Fractuur Risico Management

Principes van sequentiële behandeling van fractuur risico management

sep 2021 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Principes van sequentiële behandeling van fractuur risico management

Herken en behandel de patiënt met een hoog fractuurrisico

aug 2021 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Herken en behandel de patiënt met een hoog fractuurrisico

Highlight van ASBMR 2020: Treat to Target

dec 2020 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Highlight van ASBMR 2020: Treat to Target

Fractuurpreventie bij Glucocorticoïd-geïnduceerde Osteoporose – Standpunt NVR

dec 2020 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Fractuurpreventie bij Glucocorticoïd-geïnduceerde Osteoporose – Standpunt NVR

De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID

nov 2020

Lees meer over De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID

Podcast - Terugkerende koortssyndromen: steeds beter te (be)grijpen en behandelen

okt 2020

Lees meer over Podcast - Terugkerende koortssyndromen: steeds beter te (be)grijpen en behandelen

Zinnige Zorg voor patiënten met osteoporose

okt 2020 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Zinnige Zorg voor patiënten met osteoporose

Vitamine D: rol bij osteoporose en COVID-19

sep 2020 | Endocrinologie, Osteoporose

Lees meer over Vitamine D: rol bij osteoporose en COVID-19