Optimale zorg: minder regels en meer eigen verantwoordelijkheid

Delen via:

Hoe bevorder je dat de dermatologische patiënt de meest optimale zorg ontvangt? Het belangrijkste is om de zorg te ontregelen, aldus Birgitte Visch, dermatoloog in Rijnstate en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). “Wat mij betreft verbeteren we de zorg vooral door artsen minder verplichtingen op te leggen en de patiënt meer eigen verantwoordelijkheid te geven.” Voor MedNet licht zij, op basis van een aantal voorbeelden, haar standpunt toe.

“We hebben tegenwoordig zoveel regels, dat komt de kwaliteit van de zorg niet ten goede. Het is een web waarin we verstrikt raken. Focus liever op wat goed gaat en kijk van daaruit wat je nog verder kunt verbeteren.”

Richtlijnen en protocollen

Als voorbeeld noemt Visch de vele vragen die dermatologen aan elke patiënt moeten stellen voordat zij een poliklinische ingreep verrichten, zoals het onder plaatselijke verdoving weghalen van een moedervlek of huidkanker. “In het kader van infectieziektepreventie gaan wij bijvoorbeeld na of een patiënt mogelijk drager is van bijzonder resistentie micro-organismen (BRMO). Deze BRMO-screening bestaat uit een aantal vragen. Zo vragen we onder andere aan alle patiënten of zij de afgelopen 2 maanden in een asielzoekerscentrum hebben gewoond of zijn geweest. Veel patiënten die op de poliklinische OK behandeld worden zijn 80 jaar of ouder, een deel woont niet meer zelfstandig. Zij komen zelden buiten de deur en zeker niet in een asielzoekerscentrum. De NVDV is van mening dat afname van deze screeningsvragenlijst bij poliklinische patiënten niet zinvol is. De administratieve belasting is groot en het is maar de vraag of de screening bij deze patiëntengroep doelmatig is. Daarom hebben we hierover met een aantal andere wetenschappelijke verenigingen een standpunt geformuleerd. Hierin bepleiten we dat de screeningsvragenlijst BRMO niet is aangewezen voor zorgverleners die alleen poliklinische zorg en zorg op de poliklinische operatiekamer verrichten.”1

Een ander voorbeeld van regels die niet zijn aangepast op deelgebieden zijn de ‘medicatietoedieningsregistratie’ (MTR) en het protocol ‘voor toediening gereedmaken’ (VTGM). “Deze registraties zijn zo algemeen geformuleerd dat ze ook verplicht zijn voor de dermatologische polikliniek. Dit levert wel administratieve last op, terwijl er in de dagelijkse werkzaamheden op de polikliniek geen probleem is op dit gebied. Ook hierover heeft de NVDV een aanbeveling gedaan. Hierin bepleit zij dat, voor bepaalde middelen, het registreren van poliklinisch toe te dienen medicatie (MTR) anders dan door middel van de gebruikelijke verslaglegging in het dossier én het ‘voor toediening gereed maken’ (VTGM) niet noodzakelijk is.”2

Het zou Visch’ voorkeur hebben om, aanvullend op landelijke multidisciplinaire richtlijnen die voor elke medische ingreep gelden, praktische aangepaste protocollen of standpunten te maken voor kleine poliklinische ingrepen. “Hierin kunnen bijvoorbeeld dermatologen, oogartsen en plastische chirurgen samenwerken en de focus leggen op de vragen die voor hen wél belangrijk zijn voor een dergelijke ingreep. Dat is wat mij betreft optimale en passende zorg.”

Goed gesprek

Ook in gesprekken met patiënten nemen artsen te veel vragenlijsten af, vindt Visch. Dit doen zij onder andere in het kader van het monitoren van uitkomstgerichte zorg. “Artsen leggen hun patiënten steeds vaker vragenlijsten voor met patient-reported outcome measures (PROMs). Deze uitkomstmaten zijn bedoeld om het samen beslissen tussen arts en patiënt te faciliteren en het effect van een behandeling inzichtelijk te maken. Bijvoorbeeld door te vragen naar de hoeveelheid pijn of jeuk die een patiënt ervaart of naar beperkingen in het dagelijks functioneren. Bij specifieke ingrepen, zoals een knieoperatie of behandeling met chemotherapie, geeft dit zeker inzicht in de situatie voor en na de ingreep of behandeling. Maar in het geval van chronische aandoeningen zoals eczeem doet het uitvragen van PROMs vaak helemaal geen recht aan de situatie. Deze ziekten gaan vaak gepaard met exacerbaties. Daaraan kunnen allerlei redenen ten grondslag liggen. Denk aan stress in de thuissituatie of op het werk, maar ook aan factoren zoals het weer. Het effect van de behandeling is verder afhankelijk van de verkrijgbaarheid van medicijnen bij de apotheek en bijvoorbeeld therapietrouw van de patiënt. Een PROM zegt in dat geval niets over de vraag of er goede zorg is geleverd.”3

Een goed gesprek met de patiënt daarentegen kan de kwaliteit van de zorg wel verbeteren. “Neem bijvoorbeeld een patiënt met eczeem die mij vertelt dat zij zoveel jeuk heeft dat zij er ’s nachts niet van slaapt. In hetzelfde gesprek vertelt ze mij dat haar zus recent is overleden, wat veel verdriet en stress voor haar veroorzaakt. Met dat gesprek heb ik al heel veel belangrijke informatie en begrijp ik waarom het op dit moment slecht gaat met het eczeem. Op basis daarvan kan ik, samen met de patiënt, bekijken of we tijdelijk iets steviger moeten behandelen dan normaal om de klachten weer onder controle te krijgen, of waar de patiënt op dat moment de meeste behoefte aan heeft. Het is dan wat mij betreft niet zinvol om daarnaast ook nog een lijst met PROMs uit te vragen. Sterker nog, dit doet afbreuk aan het gesprek.”

Dermatologie in de opleiding

Een derde punt wat de kwaliteit van de zorg kan verbeteren, is meer aandacht voor het vak dermatologie in de opleiding van basisartsen en huisartsen. “Zowel in de opleiding geneeskunde als in de opleiding tot huisarts is het vak dermatologie onderbelicht. Zo is een coschap in de dermatologie niet aan alle Nederlandse universiteiten meer een verplicht onderdeel van de geneeskundeopleiding.4 Ook in de huisartsopleiding is het curriculum streng gereguleerd. Huisartsen in opleiding (haio’s) lopen bijvoorbeeld wel mee op de spoedeisende eerste hulp, in de psychiatrie en in de ouderenzorg, maar het ontbreekt vaak aan ruimte om praktische ervaring met de dermatologie op te doen. Dit maakt het voor de huisarts bijvoorbeeld lastig om moedervlekken te beoordelen. Maar ook het behandelen en begeleiden van patiënten met eczeem vraagt een zekere ervaring.”

Verantwoordelijkheid

Aan haar collega’s raadt Visch aan om zelf de verantwoordelijkheid te nemen voor een optimale kwaliteit van de zorg. “Dit kun door je, naast je werk op de poli, in te zetten voor landelijke en maatschappelijke activiteiten. Het is belangrijk dat dermatologen zich aansluiten bij werkgroepen en domeingroepen en dat we ons samen inzetten voor onze vereniging en onze patiënten.” In het kader bij dit artikel staan 2 voorbeelden van projecten waarin zorgverleners samenwerken om de kwaliteit van hun zorg te verbeteren: Mohs’ micrografische chirurgie en constitutioneel eczeem. “Daarnaast moeten we ook kritisch blijven nadenken welke regels we zinvol vinden en welke regels overbodig zijn.”

Tot slot zou er ook meer verantwoordelijkheid bij de patiënt mogen liggen. Als voorbeeld noemt Visch het gebruik van het middel isotretinoïne bij acne vulgaris door vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Isotretinoïne is teratogeen en kan ernstige aangeboren afwijkingen veroorzaken. Om die reden is het middel gecontra-indiceerd voor zwangere vrouwen.5 “Als dermatoloog mogen wij dit middel steeds maar voor 4 weken voorschrijven, en moeten we vrouwen elke 4 weken vragen een zwangerschapstest te doen voordat zij een herhaalrecept krijgen. Ik denk dat we onze patiënten hiermee te veel betuttelen. De vrouwen die dit middel gebruiken weten heel goed dat ze tijdens het gebruik hiervan niet zwanger mogen worden. Als arts maak je een inschatting of de patiënt hier goed mee om kan gaan, maar wat mij betreft mag de patiënt hier ook best een stukje eigen verantwoordelijkheid in krijgen en nemen.”

Een ander voorbeeld betreft de periodieke controle bij patiënten met huidkanker. “Het is de kunst van de arts om in te schatten welke patiënten je intensiever moet opvolgen en welke patiënten je juist meer los kunt laten. Als een patiënt al binnenkomt met een hele grote tumor dan weet je dat hij of zij misschien niet zo nauwkeurig is in het controleren van de eigen huid, of de klachten bagatelliseert. Deze patiënt wil je als dermatoloog regelmatig controleren. Aan de andere kant kun je patiënten met wie je de ervaring hebt dat ze hele kleine afwijkingen zelf ontdekken best meer ruimte geven. Met hen durf ik gerust af te spreken dat ik ze pas over 2 jaar of helemaal niet meer terugzie, met de belofte dat zij aan de bel trekken als er iets aan de hand is. Dit alles hangt natuurlijk ook van andere zaken af, zoals het soort huidkanker. In de geneeskunde werk je geen kookboek af dat voor iedere patiënt hetzelfde is, zeker niet als we naar passende zorg kijken.”

Project Mohs’ micrografische chirurgie

Mohs’ micrografische chirurgie is een specifieke vorm van chirurgie om huidkanker te verwijderen. Dit is een intensieve behandeling die relatief veel tijd kost. Daarom is het belangrijk om kritisch te zijn op de vraag of je de behandeling op de juiste manier inzet en bij de juiste indicaties. Daarnaast is het belangrijk om over- en onderbehandeling te voorkomen. Een werkgroep vanuit de NVDV heeft geïnventariseerd hoeveel mensen er zijn met huidkanker en welk deel van hen naar verwachting voor Mohs’ chirurgie in aanmerking komt. Alle Mohs-chirurgen in Nederland geven jaarlijks een update van het aantal behandelingen dat zij doen, welke indicatie en locatie het betreft en het aantal rondes dat zij behandeld hebben tot de patiënt tumorvrij is. Visch: “Zo houden we de dermatologen die zich met deze behandeling bezighouden scherp. Daarnaast kijken we als beroepsgroep of we niet te veel of te weinig Mohs-chirurgen opleiden.”

Nationaal Constitutioneel Eczeem Project (NCEP)

In dit project houdt een werkgroep zich bezig met het optimaliseren van de behandeling van eczeem over de volle breedte. Dit gebeurt onder andere met de afstemming van informatiemateriaal, zoals patiëntenfolders, van de verschillende zorgverleners die in de eerste en tweede lijn betrokken zijn bij patiënten met constitutioneel eczeem. Denk hierbij aan huisartsen, apothekers, huidtherapeuten, dermatologen, kinderartsen, jeugdartsen, psychologen, verpleegkundigen en physician assistants. Daarnaast zet de werkgroep zich in voor bij- en nascholing aan deze zorgprofessionals, de optimalisatie van zorgpaden en de mogelijkheid voor – en opleiding van – eerstelijns eczeemconsulenten. Dit project is in 2022 van start gegaan.

Referenties

  1. Çiftçi Z, De Roos K-P. Vragenlijst screening ter preventie van BRMO-infecties bij poliklinische zorg. NTvDV 2021;31(7):59-60.
  2. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Registraties medicatie toediening polikliniek dermatologie. https://nvdv.nl
  3. Visch B, De Roos K-P. PROM’s werken niet in de chronische zorg. Medisch Contact 2021;45;36-7.
  4. Boereboom P, Sigurdsson V. Maak van dermatologie een verplicht vak. Medisch contact 2018; themanummer Dermatologie, p.4-5.
  5. farmacotherapeutischkompas.nl

Chronische huidaandoeningen: kijk breder dan alleen het biomedische aspect

mei 2024

Lees meer over Chronische huidaandoeningen: kijk breder dan alleen het biomedische aspect

Handeczeem komt veel voor onder IC-verpleegkundigen

mei 2024 | Eczeem

Lees meer over Handeczeem komt veel voor onder IC-verpleegkundigen

Vechten tegen desinformatie

mei 2024

Lees meer over Vechten tegen desinformatie

Concrete stappen richting planetaire gezondheid binnen umc-opleidingen

mei 2024

Lees meer over Concrete stappen richting planetaire gezondheid binnen umc-opleidingen

Uitgaan van samenwerking

mei 2024 | Overig

Lees meer over Uitgaan van samenwerking

Onderzoek naar filgotinib tegen zeldzame immuunziekten

mei 2024

Lees meer over Onderzoek naar filgotinib tegen zeldzame immuunziekten

Challenges in advanced Cutaneous T-cell Lymphoma (CTCL) – diagnosis and management

10 jun 2024 om 16:30 | Lymfoom

Lees meer over Challenges in advanced Cutaneous T-cell Lymphoma (CTCL) – diagnosis and management

Masterclass: Psoriatic Disease recente ontwikkelingen in de behandeling

22 mei 2024 om 20:00 | Artritis, Psoriasis

Lees meer over Masterclass: Psoriatic Disease recente ontwikkelingen in de behandeling

Hidradenitis Suppurativa (HS): recente ontwikkelingen in de behandeling

7 mrt 2024 | Huidinfecties

Lees meer over Hidradenitis Suppurativa (HS): recente ontwikkelingen in de behandeling

Van data naar doen! De systemische behandeling van atopisch eczeem en prurigo nodularis

2 feb 2024 | Eczeem, Vaccinatie

Lees meer over Van data naar doen! De systemische behandeling van atopisch eczeem en prurigo nodularis

Zeldzame aandoeningen binnen dermatologie

30 okt 2023 om 20:00

Lees meer over Zeldzame aandoeningen binnen dermatologie

Niet-melanoom huidkanker in de regio

31 aug 2023 | Dermato-oncologie, Radiotherapie

Lees meer over Niet-melanoom huidkanker in de regio

Zoveel meer dan alleen maar eczeem!

19 apr 2023 om 20:30 | Eczeem

Lees meer over Zoveel meer dan alleen maar eczeem!

Masterclass: innovatieve inzichten in de behandeling van Psoriatic Disease

2 nov 2022 | Arthritis psoriatica, Psoriasis

Lees meer over Masterclass: innovatieve inzichten in de behandeling van Psoriatic Disease

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Serious game Kijk verder dan de huid; casus 1

Lees meer over Serious game Kijk verder dan de huid; casus 1
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Teleurstellende uitkomsten doxyPEP en vaccin tegen gonorroe

mrt 2024 | Bacteriële infecties, SOA, Venereologie

Lees meer over Teleurstellende uitkomsten doxyPEP en vaccin tegen gonorroe

Zo veilig zijn COVID-vaccins bij gebruik immuunsuppressiva

nov 2023 | Arthritis psoriatica, Spondyloartritis, Vaccinatie

Lees meer over Zo veilig zijn COVID-vaccins bij gebruik immuunsuppressiva

Eerder, vaker en langer remissie met anifrolumab bij SLE

nov 2023 | SLE

Lees meer over Eerder, vaker en langer remissie met anifrolumab bij SLE

Positieve resultaten voor neoadjuvant cemiplimab bij cutaan plaveiselcelcarcinoom

okt 2023 | Chirurgie, Dermato-oncologie, Immuuntherapie

Lees meer over Positieve resultaten voor neoadjuvant cemiplimab bij cutaan plaveiselcelcarcinoom

Paradigmaverschuiving op komst bij alopecia areata?

okt 2023

Lees meer over Paradigmaverschuiving op komst bij alopecia areata?

Zo beïnvloedt comorbiditeit de behandeling voor vitiligo

okt 2023 | Eczeem, Psoriasis

Lees meer over Zo beïnvloedt comorbiditeit de behandeling voor vitiligo

Drug survival bij alle IL-17- en IL-23-remmers hoog, maar één middel springt eruit

okt 2023 | Psoriasis

Lees meer over Drug survival bij alle IL-17- en IL-23-remmers hoog, maar één middel springt eruit

Wat een opluchting: binnen 2 weken verlost van jeuk

okt 2023 | Eczeem

Lees meer over Wat een opluchting: binnen 2 weken verlost van jeuk

Hoe herkent u kanker in de donkere huid?

okt 2023 | Actinische keratose, Dermato-oncologie

Lees meer over Hoe herkent u kanker in de donkere huid?

Podcastserie Psoriasis

nov 2023 | Arthritis psoriatica, Diabetes, Psoriasis

Lees meer over Podcastserie Psoriasis

Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

nov 2022 | Psoriasis

Lees meer over Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

Conventioneel systemische therapie; is dat nog nodig?

okt 2022 | Psoriasis

Lees meer over Conventioneel systemische therapie; is dat nog nodig?

Psoriasis - Why is real world evidence data important?

nov 2020 | Psoriasis

Lees meer over Psoriasis - Why is real world evidence data important?

The ambition in the treatment of psoriasis

okt 2019 | Psoriasis

Lees meer over The ambition in the treatment of psoriasis

MedNet Dermatologie 2024-02

apr 2024

Lees meer over MedNet Dermatologie 2024-02

MedNet Dermatologie 2024-01

mrt 2024

Lees meer over MedNet Dermatologie 2024-01

MedNet Dermatologie 2023-04

dec 2023

Lees meer over MedNet Dermatologie 2023-04

MedNet Dermatologie 2023-02

jun 2023

Lees meer over MedNet Dermatologie 2023-02

MedNet Dermatologie 2023-01

apr 2023

Lees meer over MedNet Dermatologie 2023-01

MedNet Dermatologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-04

MedNet Dermatologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-03

MedNet Dermatologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-02

MedNet Dermatologie 2022-01

apr 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-01