Voor patiënten met gelokaliseerd rectumcarcinoom die in aanmerking komen voor een orgaansparende behandeling worden momenteel 3 nieuwe behandelstrategieën onderzocht. Deelnemers aan de STARTREC-3 studie krijgen een in opzet orgaansparende behandeling, bestaande uit uitwendige radiotherapie gevolgd door 1 van 3 aanvullende behandelingen: inwendige bestraling, uitwendige bestraling of chemotherapie. Prof. dr. J.H.W. (Hans) de Wilt, een van de hoofdonderzoekers van de studie, vertelt over het doel en de voortgang van de studie.
De fase II-studie STARTREC-3 bouwt voort op de fase II/III-studie STARTREC, waarvan de eerste resultaten in 2022 bekend werden gemaakt.1 In de gerandomiseerde STARTREC-studie werd radicale TME-chirurgie vergeleken met neoadjuvante (chemo)radiatie gevolgd door lokale excisie of ‘watchful waiting’. De eerste resultaten toonden aan dat mesorectale (chemo)radiotherapie, gevolgd door een responsafhankelijke vervolgbehandeling, een geschikt alternatief kan zijn voor TME-chirurgie. Bij 59% van de patiënten leidde dit na 1 jaar tot orgaanbehoud.
In het fase III-deel van de studie werden patiënten met cT1-3bN0-tumoren, ≤ 40 mm in diameter, die de voorkeur geven aan orgaanbehoud, 1:1 gerandomiseerd naar mesorectale chemoradiatie met een lange behandelingsduur versus mesorectale kortdurende radiotherapie, met selectieve transanale microchirurgie. De primaire uitkomstmaat is het percentage patiënten met orgaanbehoud na 30 maanden. De resultaten worden in 2026 of 2027 verwacht.
3 strategieën
Met de niet-gerandomiseerde fase II-studie STARTREC-3 willen de onderzoekers patiënten met gelokaliseerd endeldarmcarcinoom de optie bieden om deel te nemen aan een nieuwe studie naar orgaansparende behandeling en het percentage patiënten dat orgaansparend behandeld kan worden verder verhogen. In deze platformstudie worden tegelijkertijd 3 behandelstrategieën onderzocht bij patiënten die kiezen voor een orgaansparende behandeling.
Alle armen starten met uitwendige radiotherapie, gevolgd door een aanvullende lokale radiotherapieboost met brachytherapie of externe radiotherapie, of gevolgd door chemotherapie in de vorm van 3 CAPOX-cycli. Vervolgens wordt op diverse momenten de respons beoordeeld en geëvalueerd of orgaanbehoud haalbaar is. Bij een complete of bijna-complete respons wordt een ‘watch-and-wait’-beleid gevolgd, met 3-maandelijkse controles in de eerste 2 jaar. Bij patiënten waarbij de tumor niet reageert, wordt alsnog een operatie uitgevoerd. De Wilt: “In alle 3 de armen wordt een helemaal nieuwe behandelstrategie onderzocht. Daarmee is STARTREC-3 feitelijk een niet-gerandomiseerde fase II-studie met 3 onderzoeksgroepen.”
80% orgaansparend
De Wilt, medehoofdonderzoeker naast Brechtje Grotenhuis uit het AvL/NKI en Corrie Marijnen uit het LUMC, vertelt dat het belangrijkste doel van de STARTREC-3 is om het percentage patiënten met een succesvolle orgaansparende behandeling te verhogen. Bij patiënten met vroegstadium rectumcarcinoom (cT1-3abN0) wordt een verhoging van 60% naar 80% beoogd, 2 jaar na de behandeling, en bij patiënten met vroeg-intermediair rectumcarcinoom (cT1-3abN; ≤ 3 lymfekliermetastasen ≤ 8 mm), een verhoging van 30% naar 60%.
De Wilt: “In de studie worden de behandelingen niet met elkaar vergeleken, maar wordt een standaard aangehouden van 80% orgaanpreservatie. Dat willen we minimaal behalen en op dat percentage is de studie gepowerd. Inmiddels zijn in alle 3 de armen flink wat patiënten geïncludeerd. De komende maanden moet blijken bij hoeveel van hen orgaanpreservatie is bereikt. Of andersom; of er niet te veel ‘failures’ hebben plaatsgevonden. Zodra er te veel behandelingen falen met betrekking tot orgaanpreservatie, stopt de onderzoeksarm. Maar vooralsnog is nog geen enkele arm gestopt.”
Inclusiecriteria uitgebreid
De patiëntenpopulatie in STARTREC-3 is grotendeels vergelijkbaar met die van de fase III-studie, maar de inclusiecriteria zijn iets uitgebreid. De Wilt: “Waar we voorheen alleen de patiënten includeerden die op de MRI geen aanwijzingen hadden voor lymfekliermetastasen, kunnen nu ook patiënten met beperkte aanwijzingen voor lymfekliermetastasen deelnemen. De tot zover gunstige resultaten van studies naar orgaansparende behandeling, hebben ons ervan overtuigd dat het mogelijk is om de inclusiecriteria uit te breiden.”
In de STARTREC-3 worden patiënten niet gerandomiseerd. De behandeling die zij krijgen, is afhankelijk van het ziekenhuis waar zij worden behandeld. De reden om niet te randomiseren is onder meer dat de onderzochte behandelingen niet in alle deelnemende ziekenhuizen beschikbaar zijn, vertelt De Wilt. “Bijvoorbeeld, de interne boost is enkel beschikbaar in 2 deelnemende ziekenhuizen. We hebben er in dit geval niet voor gekozen patiënten heen en weer te laten rijden naar deze ziekenhuizen in het geval ze voor deze arm loten. We hebben besloten dat wanneer patiënten zich in die ziekenhuizen melden, ze 1 van de 3 behandelingen krijgen.”
De Wilt verwacht niet dat het gebrek aan randomisatie tot een belangrijke bias zal leiden. “Alle deelnemende ziekenhuizen doen al jaren mee met studies naar orgaanpreservatie bij endeldarmcarcinoom, zoals de CARTS en de STARTREC fase III. We gaan ervan uit dat door deze ervaringen er geen grote verschillen zullen zijn in de inclusie van patiënten en dat we ze uiteindelijk goed met elkaar kunnen vergelijken.”
Resultaten afwachten
De inclusie startte eerder dit jaar en naar verwachting zal de arm waarin naar interne radiotherapie wordt gekeken, ergens volgend jaar de inclusie hebben voltooid. Medio oktober 2025 waren 64 van de 210 patiënten geïncludeerd en includeerden 14 van de 17 deelnemende ziekenhuizen patiënten. Met als primair eindpunt het percentage patiënten met succesvol orgaanbehoud 24 maanden na aanvang van de behandeling, zullen de resultaten waarschijnlijk in 2028 of 2029 bekend worden.
Mogelijk zijn er dan diverse neoadjuvante behandelopties die een goede kans geven op een orgaansparende behandeling. De Wilt: “Als uiteindelijk blijkt dat de 3 behandelingen in ongeveer even grote mate leiden tot een orgaansparende behandeling, wordt de volgende vraag hoe je een keuze hiertussen moet maken. Dan ga je nuances meewegen, zoals de kans op toxiciteit, maar ook kosten en beschikbaarheid van een behandeling. En dan zou je misschien verder onderzoek willen doen naar verschillen die er ongetwijfeld zullen zijn. Maar zover zijn we nog niet. We moeten eerst afwachten wat de onderzochte behandelstrategieën opleveren.”
Referentie:
- Bach SP, De Wilt JH, Peters F, et al. STAR-TREC phase II: Can we save the rectum by watchful waiting or transanal surgery following (chemo)radiotherapy versus total mesorectal excision for early rectal cancer? J Clin Oncol 40, 2022 (suppl 16; abstr 3502). https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/208326