Een zakkaartje met checkvragen en een stroomschema voor SEH-patiënten die zijn flauwgevallen levert vaker en sneller een diagnose op. Dat is gebleken uit onderzoek in vijf ziekenhuizen die samen deze nieuwe werkwijze voor syncope hebben ontwikkeld. Gebruik van het kaartje stelt patiënten sneller gerust en kan jaarlijks miljoenen aan kosten besparen, stelt neuroloog en onderzoeksleider dr. Roland Thijs (LUMC).
Syncope komt veel voor. “Waarschijnlijk een derde of de helft van de bevolking heeft weleens een wegraking gehad”, zegt Thijs. “Voor een groot deel is het onschuldig en gaat het om flauwvallen, oftewel vasovagale syncope. Maar soms is syncope een uiting van een ritmestoornis, waaraan iemand een volgende keer kan overlijden. Of kan het gaan om epilepsie.”
Onrust
Veel mensen bellen niet meteen de dokter vanwege een wegraking. Maar er zijn ook mensen die ervoor naar de spoedeisende hulp gaan: daar is het goed voor 1 tot 2% van alle bezoeken. “Dus die SEH-bezoeken gaan niet over het ‘gewone’ flauwvallen. Dan is er onrust bij bijvoorbeeld naasten omdat het er eng uitzag of iemand dood leek te gaan”, legt Thijs uit. “Juist bij de aanvallen die onrust geven, zeker bij ouderen, kan de afweging lastig zijn. Dit dilemma doet zich dagelijks op elke SEH in Nederland voor.”
“Wat het extra moeilijk maakt, is dat er vaak geen vaste afspraken zijn welk specialisme de regie neemt bij de syncope”, vertelt hij. “Het gebrek aan regie leidt vaak tot meerdere consulten, bijvoorbeeld voor de cardioloog en de neuroloog. Een cardioloog zal vooral willen weten of een patiënt geen hartritmestoornis heeft en de neuroloog zal nagaan of het om epilepsie gaat.”
Alles uit de kast
Maar als de cardioloog of neuroloog geen afwijkingen vindt, blijft de oorzaak onbekend en start voor de patiënt een reis langs verschillende andere specialisten. “Bij deze patiënten wordt vaak van alles uit de kast gehaald om maar niets te missen”, weet Thijs uit ervaring. “Maar meestal levert het niets op. Voor de patiënt is dat weliswaar een opluchting maar tegelijk onbevredigend. Want de vraag blijft dan hangen: wat was het dan wél? Bovendien is het zonde van de onderzoeken die zijn gedaan, met de bijbehorende kosten.”
Om hier iets aan te doen, is een relatief simpele oplossing bedacht: een zakkaartje met enkele eenvoudige checkvragen over klinische kenmerken, het moment van wegraken en de omstandigheden. Aan de hand daarvan kan de specialist op de SEH het risico inschatten of er iets ernstigs aan de hand is of niet. Het stappenplan resulteert in een stoplichtkleur en een stroomschema. Bij groen is de kans klein dat er iets aan de hand is en kan de patiënt met adviezen naar huis. Bij rood is verdere actie nodig, bijvoorbeeld een opname. En bij oranje wordt de patiënt verwezen naar het speciaal in het leven geroepen flauwvalspreekuur.
“Het zakkaartje kan niet alles oplossen”, aldus Thijs. “Voor de moeilijkere situaties is meer expertise nodig. Dat bieden we via de syncopepoli, met deskundigen voor hartritmestoornissen, bloeddruk, epilepsie en psychologische factoren. Zij kunnen gericht de diagnostiek doen. Overigens gaat het bij het overgrote deel van de patiënten, ook op de SEH, om bloeddrukproblematiek.”
Onderzoek in vijf ziekenhuizen
De nieuwe aanpak is ontwikkeld en onderzocht binnen het SYNERGY-consortium met vijf ziekenhuizen: het Diakonessenhuis (regio Utrecht), Maasstad Ziekenhuis (Rotterdam), Gelre Ziekenhuizen (Apeldoorn/Zutphen), Rijnstate (Arnhem) en het LUMC. Voor het onderzoek werden op de SEH-afdelingen gedurende een jaar in totaal 521 patiënten gevolgd. Alle diagnoses werden gecontroleerd en alle zorgkosten berekend.
De nieuwe werkwijze is gebaseerd op een aanpak van de European Society of Cardiology (ESC). In de studie zijn twee groepen syncopepatiënten vergeleken: een groep vóór de interventie (maart 2017-februari 2019; n = 275) en een groep erna (oktober 2017-september 2019;n = 246).1 De interventie bestond uit gelijktijdige implementatie van de ESC Syncope richtlijn met zo nodig snelle verwijzing naar het syncopespreekuur. In de studie is de nauwkeurigheid van de diagnoses vergeleken, evenals de kosten. De diagnoses bleken nauwkeuriger in de interventiegroep dan bij standaardzorg (86% vs. 69%) en bovendien werden meer diagnoses gesteld (89% vs. 76%). De kosten bleken te dalen met gemiddeld € 908 per patiënt, vanwege minder opnames, onderzoeken en verzuim.
Hectische omgeving
De nieuwe aanpak blijkt dus te werken. Thijs is daar erg blij mee: “We zien dat vaker een diagnose gesteld wordt en dat de kwaliteit ervan toeneemt. Bovendien dalen de kosten aanzienlijk, wat miljoenen euro’s per jaar kan besparen. En heel belangrijk: we missen geen gevaarlijke oorzaak.”
Met toepassing van deze werkwijze valt dus veel winst te behalen, besluit Thijs. Hij realiseert zich daarbij dat een SEH een dynamische en hectische omgeving is. “Het kan lastig zijn om daarin veranderingen door te voeren. Ook een syncopepoli zet je niet zomaar even op. Maar misschien kan dat in samenwerking met andere ziekenhuizen in de regio. Het ‘recept’ voor de werkwijze ligt er nu. En het succes is bewezen.”
Referentie:
- Ghariq M, van den Hout WB, Dekkers OM, et al.; SYNERGY Consortium. Diagnostic and societal impact of implementing the syncope guidelines of the European Society of Cardiology (SYNERGY study). BMC Med. 2023;21:365.
Niet uitsluiten, maar insluiten
Een belangrijk verschil met de werkwijze tot nu toe is dat het onderzoek naar de oorzaak van flauwvallen niet langer draait om het uitsluiten van ernstige aandoeningen. “Uit de studie blijkt dat gericht zoeken, oftewel insluiten, veel beter en sneller werkt. Een werkwijze met uitsluiten heeft te maken met net niet voldoende feeling hebben met het onderwerp en het kiezen van de meest veilige weg. Met insluiten via het zakkaartje maken we een eerste grove indeling van de patiënten en kunnen we een deel van hen vertellen dat er niets ernstigs aan de hand is. Gebruik van het kaartje is een belangrijke gamechanger”, licht Thijs toe. “De aanpak bestaat uit goed uitvragen van de aanval, vragen naar omstandigheden, klachten vooraf en de voorgeschiedenis. Daarnaast het liggend en staand meten van de bloeddruk en het maken van een hartfilmpje. Met al die gegevens kan je een goede inschatting maken van het risico.”