Een simpele ontlastingstest in plaats van een belastende coloscopie? De onlangs gepubliceerde MOCCAS-studie toont aan dat dit een realistisch alternatief kan zijn voor mensen die onder controle staan na eerdere darmkankerscreening. “Het gebruik van een jaarlijkse FIT als triagetest voor coloscopie kan een veilige strategie zijn die net zo effectief is als de huidige surveillance met coloscopieën, maar goedkoper en patiëntvriendelijker”, aldus dr. Beatriz Carvalho, moleculair bioloog in het Nederlands Kanker Instituut, het onderzoeksinstituut van het Antoni van Leeuwenhoek en coördinator van de MOCCAS-studie, en dr. Willemijn de Klaver voor wie deze studie onderdeel was van haar promotietraject aan het Amsterdam UMC.
Door de invoering van het landelijke bevolkingsonderzoek naar darmkanker worden steeds vaker poliepen gevonden die vervolgens preventief worden verwijderd. Dat is goed nieuws, maar heeft ook een keerzijde: het aantal mensen dat hierdoor in een surveillanceprogramma terechtkomt, neemt eveneens fors toe. “Deze mensen ondergaan periodiek een coloscopie die achteraf vaak onnodig blijkt”, vertelt Beatriz Carvalho.
Willemijn de Klaver (inmiddels aios interne geneeskunde bij Noordwest Ziekenhuisgroep) vult aan: “Binnen de geneeskunde willen we zo min mogelijk onnodige handelingen uitvoeren, zowel om kosten te besparen als om patiënten minder te belasten.” Vanuit die overtuiging is de MOCCAS-studie gestart. Hierin is onderzocht of triagetesten op basis van ontlasting het aantal coloscopieën dat uiteindelijk negatief blijkt voor gevorderde neoplasieën, veilig kunnen verminderen. De resultaten van deze studie zijn onlangs gepubliceerd in Gastroenterology.1
FIT en mt-sDNA-test
De MOCCAS-studie startte in 2015 en er deden maar liefst 18 endoscopiecentra verspreid over heel Nederland aan mee. Er werden 3.830 mensen geïncludeerd met een indicatie voor surveillance. Dit betrof mensen die een poliepectomie hadden ondergaan, mensen die behandeld waren voor darmkanker en mensen met een verhoogd risico op darmkanker in de familie. “Hoewel dit een observationele studie betrof en we niet interfereerden met de surveillance, was het een enorme logistieke operatie”, vertelt Carvalho. “We vroegen de deelnemers namelijk om voorafgaand aan de voorbereidingen voor hun geplande coloscopie de ontlastingstest te doen.” Niet alleen kregen de deelnemers 2 varianten van de fecale immunochemische test (FIT) thuisgestuurd, maar ook een emmer om een volledige ontlasting mee op te kunnen vangen voor de zogenoemde ‘multitarget-stool DNA (mt-sDNA) test’, ook wel bekend als Cologuard®.
De Klaver: “De FIT detecteert hemoglobine in de ontlasting. De mt-sDNA-test kijkt daarnaast ook naar specifieke mutaties en methylatiemarkers in het DNA. Deze test is daardoor gevoeliger, maar leidt ook tot meer onterecht positieve testuitslagen, is duurder en minder praktisch. De mt-sDNA-test wordt dan ook nergens in de wereld gebruikt in een nationaal bevolkingsonderzoek voor darmkanker. Maar omdat de surveillancepopulatie een andere, kleinere populatie betrof, wilden we toch graag onderzoeken of deze test bij deze groep beloftevol zou kunnen zijn.”
Testresultaten
De resultaten van de studie lieten zien dat in 1 enkele testronde de mt-sDNA-test beter presteerde wat betreft het detecteren van poliepen (area under the receiver operating characteristic curve (AUC) 0,72) dan de beide varianten van de FIT (AUC FIT OC-SENSOR: 0,61; AUC FIT FOB-GOLD: 0,59). Het verschil tussen beide FIT’s was niet significant. “Als we de ontlasting op 1 moment testen, lijkt de FIT niet erg sensitief, maar door het periodiek herhalen neemt de sensitiviteit toe, zoals bleek uit de modelanalyse uitgevoerd door het Decision Modelling Center (DMC) van het Amsterdam UMC”, licht Carvalho deze bevindingen toe. “Het is wel goed je te realiseren dat onze studiepopulatie wezenlijk anders is dan de populatie voor het bevolkingsonderzoek naar darmkanker, waar de FIT ook gebruikt wordt”, voegt zij daaraan toe. “De deelnemers aan de MOCCAS-studie hadden al een poliepectomie gehad en waren dus in principe vrij van poliepen.”
Door de data van de MOCCAS-studie als input te gebruiken in een wiskundig model dat het ontstaan van darmkanker in combinatie met screening en/of surveillance nabootst (het ASCCA-model van het DMC), heeft het onderzoeksteam verschillende scenario’s van herhaling van testen doorgerekend (verschillende tijdsintervallen tussen het afnemen van de testen en verschillende afkapwaarden waarboven de testen positief worden bevonden). Op deze manier is nagegaan of het gebruik van ontlastingstesten tot een even effectief surveillanceprogramma kan leiden als coloscopiesurveillance bij mensen die een poliepectomie hebben ondergaan.
Toenemende gevoeligheid
Met behulp van het ASCCA-model werd gesimuleerd hoe de testen zouden presteren als deze jaarlijks, 2-jaarlijks of 3-jaarlijks zouden worden herhaald. Carvalho: “Hierbij zagen we dat als we de mt-sDNA-test elke 2 jaar uitvoeren, deze net zo goed presteert (dus evenveel gevallen van darmkanker vindt en evenveel sterfgevallen als gevolg van darmkanker kan voorkomen) als de huidige surveillance met coloscopieën. Daarnaast neemt met de mt-sDNA-test het aantal benodigde coloscopieën af met 33%. Maar deze strategie blijkt wel duurder dan de huidige surveillance met coloscopieën. Door jaarlijks een FIT af te nemen wordt ook een goede sensitiviteit bereikt en is een surveillanceprogramma mogelijk dat gelijkwaardig is aan de huidige surveillance met coloscopieën. Daarbij daalt met deze strategie het aantal benodigde colonoscopieën met maar liefst 41% en zijn ook de kosten lager dan de kosten voor het uitvoeren van coloscopieën (zie kader).”
Nog geen financiering
Hoewel deze resultaten van de MOCCAS-studie veelbelovend zijn, is vertaling naar de praktijk nog een uitdaging. “We hebben nu een overtuigende modellering op basis van sterke data,” zegt Carvalho. “Maar we moeten ook prospectief aantonen dat onze benadering werkt. 1 van de scenario’s is een validatiestudie waarin mensen die eerder een poliepectomie hebben gehad, jaarlijks een FIT uitvoeren, waarna na een bepaald interval alsnog een coloscopie volgt om na te gaan of er niet toch gevorderde poliepen zijn gemist. Een alternatief zou zijn om dezelfde strategie uit te voeren als een gecontroleerde implementatie.”
De onderzoekers dienden al meerdere subsidieaanvragen in, ook op Europees niveau, maar kregen tot nu toe nul op het rekest. Hoewel deze aanpak een schoolvoorbeeld van passende zorg zou zijn, blijkt deze route moeilijk begaanbaar. “Dat is frustrerend,” erkent Carvalho. “We weten dat het werkt, de centra zijn enthousiast en de patiënten ook. Maar zonder financiering komen we niet verder.”
Vastbesloten om door te gaan
Als het lukt om de financiering voor de validatiestudie rond te krijgen, verwacht Carvalho geen enkel probleem met de implementatie van de MOCCAS-strategie in Nederland. “De FIT kennen we al vanuit het bevolkingsonderzoek. Het enige dat anders is, zijn de afnamefrequentie en de lagere afkapwaarde.” Carvalho en De Klaver zijn dan ook vastbesloten door te gaan. “Het is gewoon zonde als we hier niet mee verder kunnen”, stellen zij. “Want dit kan patiënten echt veel onnodige coloscopieën besparen.”
De MOCCAS-studie in cijfers
18 centra in Nederland werkten mee aan de studie.
Inclusie vond plaats tussen november 2015 en september 2020.
3.830 mensen zijn geïncludeerd, van wie er 3.453 werden meegenomen in de analyses:
Surveillance-indicaties waren:
- postpoliepectomie bij 2.226
- post-CRC bij 1.003
- familiair risico op CRC bij 224
3 testen zijn onderzocht: 1 mt-sDNA-test (Cologuard®) en 2 FIT’s (OC-SENSOR en FOB-GOLD)
- prestatie (AUC) mt-sDNA-test: 0,72
- prestatie (AUC) FIT OC-SENSOR: 0,61
- Prestatie (AUC) FIT FOB-GOLD: 0,59
Modellering van de resultaten in de postpoliepectomiepopulatie in vergelijking met de huidige coloscopiesurveillance:
Aantal coloscopieën en reductie ten opzichte van de huidige surveillance (n = 1.669)
- mt-sDNA elke 2 jaar: 1.123, reductie van 33%
- FIT OC-SENSOR jaarlijks: 1.060, reductie van 36%
- FIT FOB-GOLD jaarlijks: 984, reductie van 41%
Aantal darmkankergevallen (huidige surveillance: 11)
- mt-sDNA elke 2 jaar: 11
- FIT OC-SENSOR jaarlijks: 11
- FIT FOB-GOLD jaarlijks: 11
Kosten voor een cohort van 1.000 personen vanaf het begin van de surveillance tot de leeftijd van 90 jaar of overlijden; huidige surveillance: € 1.390.000
- mt-sDNA elke 2 jaar: €2.997.000
- FIT OC-SENSOR jaarlijks: €1.092.000
- FIT FOB-GOLD jaarlijks: €1.042.000
Referentie:
- B. Carvalho, De Klaver W, Van Wifferen F, et al. Stool-based testing for post-polypectomy colorectal cancer surveillance safely reduces colonoscopies: the MOCCAS study. Gastroenterology 2025;168:121-135.e16.