Succesvolle ESD-procedure na stapsgewijze endoscopische dilatatie

Een gezonde 65-jarige vrouw werd verwezen met een neoplastische afwijking in de slokdarm. Tijdens de imaging-gastroscopie werd een nauwe proximale slokdarm gezien met een grote afwijking net onder de bovenste slokdarmsfincter met in de biopten plaveiselcelcarcinoom.

De diagnostische gastroscoop (zonder cap) had moeite de nauwe slokdarm te passeren en veroorzaakte bij passage meerdere mucosale laceraties (figuur 1). De afwijking was zichtbaar over een lengte van 5-6 cm in het plaveiselcelepitheel en omvatte de gehele circumferentie van de slokdarm (figuur 2). Nadere inspectie van de vaatpatronen (intrapapillary capillary loops (IPCL’s)) met narrow band imaging (NBI) liet geen duidelijke aanwijzingen voor diepe invasieve groei zien (figuur 3). De betrokkenheid van de bovenste slokdarmsfincter maakte chirurgische resectie niet haalbaar en het stenotische traject belemmerde endoscopische behandelmogelijkheden. Er waren eigenlijk maar twee behandelopties: definitieve chemoradiotherapie óf endoscopische submucosale dissectie (ESD) na stapsgewijze dilatatie van het stenotische (neoplastische) gebied in de slokdarm. Na multidisciplinair overleg en in overleg met patiënte had de endoscopische behandeloptie de voorkeur. De proximale stenose werd in 4 opeenvolgende endoscopische dilatatiesessies met Savary-bougies gedilateerd tot 17 mm. Een maand na de laatste dilatatie werd de afwijking succesvol verwijderd middels een circumferentiële ESD over 7 cm (figuur 4). De herstelde laceraties van de dilatatiesessies vormden geen probleem voor het uitvoeren van deze procedure. Om nieuwe stenosevorming tegen te gaan, werd het wondvlak geïnjecteerd met triamcinolon. Ook werd hiervoor orale prednison voorgeschreven in een afbouwschema over 14 weken. De pathologie toonde uiteindelijk een radicaal verwijderd, goed gedifferentieerd, mucosaal plaveiselcelcarcinoom (T1m3 G1 LVI- R0). Na de behandeling zijn tot op heden nog 3 endoscopische dilataties bij patiënte verricht.

UMC Utrecht (tevens St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein): prof. dr. B.L.A.M. Weusten, MDL-arts
Amsterdam UMC: drs. E.P.D. Verheij, arts-onderzoeker
Hirslanden Klinik Zurich: prof. dr. S. Seewald, MDL-arts

Commentaar Jacques Bergman

Dit is een knap staaltje endoscopische improvisatie: de ligging tegen de bovenste slokdarmsfincter en de stenosering maken dit een hele lastige casus!

Stenosering is over het algemeen een teken van diepere invasie en dus een no-go voor een in opzet curatieve endoscopische resectie. Bij het ‘superficial spreading squamous cell cancer of the esophagus’, waarbij het carcinoom zich oppervlakkig over een groot oppervlak uitbreidt, kan door de langdurige begeleidende inflammatie de slokdarm zich geleidelijk vernauwen, waardoor stenosering en vroege neoplasie wel degelijk samen kunnen gaan.

Toen deze casus binnen de Nederlandse expertcentra voor vroege slokdarmneoplasie werd besproken, opteerde ik – en velen met mij – voor definitieve chemoradiotherapie. Complexe casussen zoals deze worden echter ook met een groep internationale experts gedeeld en Stefan Seewald in Zürich had bij een soortgelijke casus bovenstaande route met succes toegepast. Het is opmerkelijk dat ondanks de voorafgaande dilataties en mucosale laceraties zo’n uitgebreide ESD toch vlekkeloos kon verlopen. Een prachtig voorbeeld van hoe met zorgvuldig overleg en een daaropvolgende feilloze uitvoering de grenzen van de endoscopie kunnen worden uitgebreid.