Perorale endoscopische myotomie bij een patiënt met achalasie en een groot epifrenisch divertikel

Een 76-jarige man met type 2-diabetes en status na bypasschirurgie werd verwezen met dysfagie voor zowel vast als vloeibaar voedsel en 10 kg gewichtsverlies. Gastroscopie elders toonde een groot epifrenisch divertikel (figuur 1). CT-scan toonde geen andere afwijkingen. De bariumslikfoto toonde forse stase van contrast in een divertikel van 4 x 5 cm (figuur 2). De hogeresolutie- (HR) manometrie toonde onvoldoende relaxatie van de onderste sfincter en spastische contracties, passend bij een achalasie type III (figuur 3). Hoewel de dysfagie ook alleen door het divertikel kon worden verklaard, leek ons sprake van achalasie met secundair daaraan een groot divertikel. Patiënt onderging een perorale endoscopische myotomie (POEM) van de slokdarm, startend mid-oesofageaal, boven het niveau van het divertikel.

Met een incisie op 31 cm van de tandenrij werd toegang verkregen tot de submucosale ruimte. Er werd een submucosale tunnel gemaakt, langs het divertikel, tot 3 cm in de maag, gevolgd door een complete myotomie van de circulaire en longitudinale spierlaag van 35 tot 45 cm van de tandenrij. De mucosale incisie werd gesloten met 6 clips (figuur 1).

Patiënt werd na één dag ontslagen met een vloeibaar dieet voor twee weken en instructies om het daarna uit te breiden naar een normaal dieet. Drie maanden na de procedure was patiënt volledig klachtenvrij en toonde de slikfoto slechts minimale stase van contrast (figuur 2).

Drs. Jeroen Schuitenmaker, arts-onderzoeker MDL, Amsterdam UMC
Prof. dr. Arjan Bredenoord, MDL-arts, Amsterdam UMC
Prof. dr. Paul Fockens, MDL-arts, Amsterdam UMC

Figuur 1. Het divertikel en de perorale endoscopische myotomie (POEM).

Figuur 2. Bariumslikfoto.

Figuur 3. HR-manometrie. Achalasie type III.

Commentaar prof. dr. Jacques Bergman, hoogleraar gastro-intestinale endoscopie en hoofd endoscopie AMC Amsterdam

Patiënten met type-III achalasie onderscheiden zich van patiënten met type-I (minimale contractiliteit van het slokdarmcorpus) en type II (pan-oesofageale contracties) door de spastische contracties van het slokdarmlichaam. Hoewel diagnose en subtypering volledig berust op de HR-manometrie, tonen sommige patiënten met type-III achalasie indrukwekkende spastische contracties bij de scopie. Soms geeft de verhoogde intraluminale druk aanleiding tot formatie van divertikels. Net zoals bij het Zenkers’ divertikel in de proximale slokdarm zijn dit pulsiedivertikels, waarvan de wand bestaat uit mucosa en submucosa, in tegenstelling tot de veel zeldzamere tractiedivertikels van de mid-oesofagus waar, ten gevolge van een mediastinale inflammatie (klassiek: tbc van subcarinale klieren), de gehele slokdarmwand in het divertikel betrokken is.

Pulsiedivertikels zijn het gevolg van een onderliggende motiliteitstoornis en de behandeling dient zich daar dus op te richten. Bij deze patiënt was er na de POEM een volledige resolutie van symptomen en slokdarmstase, terwijl het divertikel – ook na de POEM – wel degelijk nog aanwezig was. Een (chirurgische) resectie van het divertikel zonder begeleidende myotomie zou dan ook een zinloze exercitie zijn geweest.