Koude snaar poliepectomie van een sporadisch duodenumadenoom

Een 57-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis werd verwezen in verband met pijn in epigastrio en pyrosisklachten zonder dat er sprake was van passageklachten of gewichtsverlies. Bij gastroscopie werd in het pars descendens/pars horizontalis van het duodenum, op ruime afstand van de papilla major, een sessiele adenomateus-ogende laesie gezien. De laesie lag over een plooi gedrapeerd en besloeg de helft van circumferentie, waarbij de geschatte grootte circa 4 bij 3 centimeter was (figuur 1). De biopten toonden een tubulovilleus adenoom met laaggradige dysplasie. De klachten die aanleiding gaven tot het verrichten van de gastroscopie konden echter niet verklaard worden door het duodenumadenoom. 

Er werd een coloscopie verricht ter uitsluiting van advanced neoplasie, deze toonde geen afwijkingen. Een piecemeal poliepectomie van dit sporadisch duodenumadenoom werd ingepland waarbij tevoren de risico’s werden besproken. Gezien het voornemen de laesie middels koude lis piecemeal resectie te verwijderen wordt dit risico veel lager ingeschat dan bij conventionele EMR. Tijdens de endoscopie werd de laesie opgespoten met gelofusine- en indigokarmijnoplossing en vervolgens in piecemeal met een dedicated koude poliepectomiesnaar macroscopisch radicaal verwijderd (figuur 2, 3 en 4). De procedure verliep ongecompliceerd. Postprocedureel werd voor 3 weken protonpompremming voorgeschreven. Een half jaar later werd er een gastroscopie verricht ter controle. Hierbij werd een fraai litteken gezien zonder aanwijzingen voor recidief of restant poliepweefsel (figuur 5 en 6). Surveillancerichtlijnen voor endoscopisch verwijderde sporadische duodenumadenomen zijn niet beschikbaar, met patiënt werd gastroscopiesurveillance over 3 jaar afgesproken. Concluderend was er bij deze patiënte sprake van een sporadisch duodenumadenoom, succesvol verwijderd middels piecemeal koude snaar poliepectomie. 

Dr. Leonie de Vries, aios MDL, Amsterdam UMC en drs. B. Bastiaansen, MDL-arts, Amsterdam UMC

Commentaar Jacques Bergman

Omdat in het geval van een duodenumadenoom er een grote kans bestaat op synchrone pathologie in het colon, is het noodzakelijk altijd een colonoscopie te verrichten voorafgaand aan behandeling. De resectabiliteit van de laesie en de betrokkenheid van de papil dient te worden beoordeeld voordat eventuele piecemeal poliepectomie kan worden verricht. De gouden standaard voor het verwijderen van duodenumlaesies is warme snaar poliepectomie, waarbij er sprake is van een relatief hoge kans op perforatie (2-3%) en late nabloeding (20%). Deze inherente risico’s hangen samen met de weefselschade die optreedt bij het gebruik van electrocoagulatie. Met het koud snaren van duodenumadenomen kunnen we dit risico op perforatie en nabloeding aanzienlijk verlagen en wordt daarom ook bij (grote) duodenumadenomen toenemend ingezet en geëvalueerd.