Een 70-jarige man werd opgenomen in verband met een bloeding uit bekende rectale varices. De voorgeschiedenis vermeldt een levercirrose Child-Pugh B na alcoholabusus. Sinds 2016 zijn er meerdere episoden geweest van een rectale varicesbloeding waarvoor behandeld werd met rubberbandligatie en Histoacryl®. Patiënt gebruikt carvedilol als secundaire profylaxe, maar desondanks maakte hij recent voor opname nog een rectale varicesbloeding door.
Voor opname collabeerde patiënt thuis bij fors rectaal bloedverlies, na resuscitatie in de ambulance werd patiënt hemodynamisch stabiel gepresenteerd en werd gestart met intraveneus octreotide. Bij gastroscopie werd geen verklaring gevonden, met name geen oesofagus of maagvarices. In het ziekenhuis collabeerde patiënt opnieuw. Een aanvullende CT-angiografie toonde uitgebreide collateralen buiten het rectum en tevens grote convoluten in de rectale wand. Radiologische interventie was niet mogelijk, omdat er geen actieve bloeding zichtbaar was. Vanwege hemodynamische instabiliteit bij een hemorragische shock werd patiënt opgenomen op de IC voor erytrocytentransfusie, vochtresuscitatie en noradrenaline.
Sigmoïdoscopie op de IC toonde een zeer grote rectale varix met evidente fibrineplug (foto 1), waarbij gedurende de scopie een actieve bloeding optreedt (foto 2). Hierdoor wordt overgegaan tot EUS. Bij de EUS zijn de aanvoerende collateralen duidelijk zichtbaar, met ter plaatse een grote varix van circa 9 mm in de rectale wand (foto 3). Een 19 G-naald wordt geladen met een 14 cm lange 8 mm-coil en de varix wordt EUS-geleid aangeprikt. De coil wordt opgevoerd en blijft in positie met vertraging van de Doppler-flow (foto 4). Na inspuiten van 1 cc Histoacryl door de naald, wordt hemostase bewerkstelligd en dooft het dopplersignaal in de varix vrijwel volledig uit (foto 5). Tevens wordt een naastgelegen convoluut van 8 mm doorsnede aangeprikt met plaatsing van een 14 cm lange 8 mm-coil gevolgd door Histoacryl-injectie. Endoscopische controle bevestigt volledige hemostase (foto 6).
De volgende dag kon patiënt hemodynamisch stabiel retour naar de afdeling en vervolgens met ontslag naar huis, zonder aanwezigheid van rectaal bloedverlies sindsdien.
Drs. Maarten Pruijt, ANIOS MDL, Amsterdam UMC en drs. Barbara Bastiaansen, MDL arts Amsterdam UMC
Commentaar Jacques Bergman
Rectumvarices zijn portosystemische collateralen die ontstaan bij portale hypertensie. Ondanks hun significante prevalentie bij cirrotische patiënten zijn manifeste bloedingen relatief zeldzaam. Hun grootte maakt deze varices, net als fundus varices, ongeschikt voor rubberbandligatie en injectie met Histoacryl is de endoscopische behandeling van keuze.
In dit geval geschiedde de behandeling onder endosonografische geleide waarbij de Histoacryl-injectie werd voorafgegaan door plaatsing van coils. Deze EUS-geleide combinatietherapie heeft vele potentiële voordelen. Allereerst is endoscopisch zicht niet nodig en kan de varix – zelfs bij compleet verlies van endoscopisch zicht – relatief eenvoudig worden behandeld met de echo-endoscoop in antegrade positie. De EUS-geleide benadering maakt ook dat de ‘feeder-vessels’ van het convoluut gericht kunnen worden benaderd en dat de effectiviteit van de behandeling betrouwbaar kan worden beoordeeld aan de hand van de afwezigheid van Doppler-flow in de varix. Dit in tegenstelling tot de endoscopische benadering waarbij het ‘proben’ van de net behandelde varix met de dichte scleroseernaald een nogal subjectieve beoordeling is. De combinatie van coiling en Histoacryl-injectie maakt ook dat een aanzienlijk kleinere hoeveelheid Histoacryl nodig is voor het tromboseren van de varix: de coils vormen direct een pluizig netwerk wat trombosering stimuleert en de HistoAcryl-polymerisatie bindt en versterkt. Dit verlaagt de kans op systemische embolieën, een gevreesde complicatie van deze procedure.
Deze benadering is mogelijk een beter en veiliger alternatief voor één van de meest gevreesde endoscopische procedures in ons vak: Histoacryl van bloedende cardia/fundus varices. Logischerwijs zijn er logistieke uitdagingen omdat EUS-apparatuur en expertise niet altijd direct beschikbaar zijn, maar in veel centra wordt deze benadering – net als in de gepresenteerde casus – in tweede instantie electief ingezet. Een blijvertje dus deze EUS-gerichte coiling en Histoacryl-injectie van varices in rectum en maag!