G-POEM bij refractoire gastroparese

Een 58-jarige patiënte onderging een robot-assisted thoracolaparoscopische oesofagectomie met een cervicale anastomose in verband met een multifocal plaveiselcelcarcinoom (pT1bN0M0) ontwikkeld tegen de achtergrond van een lichen planus van de slokdarm. 

Post-operatief was er sprake van nachtelijke regurgitatie met aspiratie pneumonieën, in combinatie met een vol gevoel na de maaltijd en onvermogen tot voldoende orale intake met begeleidend gewichtsverlies. Gastroscopie toonde voedselretentie in de buismaag. Conservatieve maatregelen en prokinetica hadden geen effect op de klachten. Een scintigrafisch maagontledigingsonderzoek met een vaste maaltijd toonde ernstig vertraagde maagontlediging, met een 2-uurs retentie van 83%. Er waren geen symptomen van dumping en het scinitigrafisch maagontledigingsonderzoek met een vloeibare maaltijd toonde eveneens een forse vertraging. 

Een endoscopische pyloromyotomie (Gastric Peroral Endoscopic Myotomy: G-POEM) werd verricht. Met behulp van een triangular tipknife werd een longitudinale mucosale incisie gemaakt aan de posterieure zijde van het antrum, 5 cm proximaal van de pylorus. Er werd een submucosale tunnel gemaakt tot aan de pylorus waarna deze door middel van een volledige myotomie werd doorgenomen tot 1,5 cm in het antrum. Ten slotte werd de mucosale toegang tot de tunnel door middel van hemoclips gesloten.

De patiënt had een goede symptomatische respons. Het scintigrafisch maagontledigingsonderzoek met vaste maaltijd toonde een normalisering van de maaglediging met een 2-uurs retentie van 37%. Gastroscopie toonde een asymmetrische, open pylorus en geen voedselretentie in de maag.

Prof. dr. B.L.A.M. Weusten, MDL-arts, UMC Utrecht en St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein

Commentaar Jacques Bergman

G-POEM is een nieuwe, minimaal invasieve therapie voor refractoire gastroparese. Er is een reeks van ongecontroleerde studies met goede uitkomsten: rond de 70-80% van de patiënten ervaart symptoomverbetering. Gegeven het beperkte succes van medicamenteuze therapie en het succes van POEM voor achalasie, is een G-POEM een niet onlogisch alternatief voor laparoscopische pylorosplastiek.

Een recente gerandomiseerde sham-gecontroleerde studie werd voortijdig gestaakt vanwege superioriteit van G-POEM (n = 21) ten opzichte van sham (n = 20): 71% succesvolle reductie symptoomscore versus 22%. De objectieve parameters met betrekking tot maagontlediging waren weliswaar ook statistisch verschillend, maar aanmerkelijk minder indrukwekkend dan de objectieve uitkomsten van deze prachtige casus. 

De langeretermijnresultaten van G-POEM ontbreken nog. Ook is het nog niet duidelijk welke patiënten (post-chirurgisch zoals in deze casus, idiopathisch of bij diabetes mellitus) het meest gebaat zijn bij deze nieuwe therapie. Gegeven de relatieve eenvoud lijkt het echter een goed alternatief voor chirurgische interventies, maar mogelijk ook voor andere endoscopische therapieën met beperkte bewijskracht, zoals pylorusdilataties en botoxinjecties. Tijd voor goede vergelijkende studies dus!