Hybride endoscopische mucosale resectie en ‘full-thickness’-resectie voor grote coecumpoliep met focale verdenking op submucosaal invasief carcinoom

Een 72-jarige vrouw werd verwezen voor een eventuele endoscopische ‘full-thickness’-resectie (eFTR) van een suspect vroegcarcinoom in het coecum zonder afwijkingen bij stadiëring CT-thorax/abdomen. Bij coloscopie onder propofolsedatie werd op de coecumbodem – op ruime afstand van de klep van Bauhin en appendix – een granulaire laterally spreading tumor (LST-G) met centraal een lichte depressie in het oppervlak en irregulair Kudo Vi pitpatroon gezien (foto 1 en 2). De totale afmeting van de gehele laesie werd geschat op ten minste 25 mm, vanwege de aanwezigheid van een niet-suspecte benigne uitloper achter de plooi (foto 3). Hierdoor bleek de laesie te groot voor een radicale ‘en bloc’ eFTR, omdat de bovengrens voor een radicale resectie met eFTR circa 20 mm is.¹ Een endoscopische submucosale dissectie (ESD) op de coecumbodem werd niet veilig geacht, mede gezien de reële kans op aanwezige diepere submucosale invasie. Daarom werd besloten tot een gecombineerde ingreep met als doel het niet-suspecte deel van de poliep middels endoscopische mucosale resectie (EMR) te verwijderen, zodat het resterende, suspect invasieve deel van de laesie ‘en bloc’ verwijderd kan worden middels eFTR.² 

De niet-suspecte uitloper liftte eenvoudig en kon met een koude snaar in 3 delen worden verwijderd en verkregen voor PA (foto 4 en 5). De afmeting van het resterende deel, met daarin het suspecte vroegcarcinoom, werd nu geschat op 15-20 mm groot (foto 6). Na het terugtrekken van de scoop en herintroductie tot in het coecum met het eFTR-device, kon de gehele resterende laesie compleet in de cap getrokken worden, waarna de over-the-scope clip werd afgevuurd en het weefsel boven de clip werd doorgenomen met de geïntegreerde snaar (foto 10). Het preparaat werd naar buiten gebracht en opgespeld aangeleverd voor PA-beoordeling (foto 7). Een derde introductie tot het coecum volgde om het resectievlak en de positie van de clip te beoordelen (foto 8).

De gehele procedure verliep ongecompliceerd en patiënte kon na gebruikelijke observatie direct naar huis worden ontslagen. Histopathologisch onderzoek van het piecemeal EMR-gedeelte liet een tubulovilleus adenoom met laaggradige dysplasie zien. Het eFTR-gedeelte (ruim 2 cm) toonde een adenocarcinoom dat reikte tot halverwege de submucosa (sm2), met zowel basaal als lateraal ruime vrije resectiemarges (foto 9). Er bleek geen sprake te zijn van histologische hoogrisicokenmerken voor lymfekliermetastasen, zoals slechte differentiatiegraad, lymfangioinvasie of hooggradige tumorbudding. Na multidisciplinair overleg werd daarom afgezien van een aanvullende oncologische resectie en gekozen voor verdere surveillance.

Referenties:

1. Zwager LW, Bastiaansen B, van der Spek B, et al. Endoscopic full-thickness resection of T1 colorectal cancers: a retrospective analysis from a multicenter Dutch eFTR registry. Endoscopy. 2021.
2. Chua JS, Dang H, Zwager LW, et al. Hybrid endoscopic mucosal resection and full-thickness resection for large colonic polyps harboring a small focus of invasive cancer: a case series. Endosc Int Open. 2021;9(11):E1686-E91.

Commentaar Jacques Bergman

Prachtig combinatie van ‘less-and-more’ in de endoscopie. ‘Less’ in de zin van de minimaal invasieve piecemeal coldsnare-resectie van het relatief onschuldige deel: veilig, snel en zonder risico op bloeding of perforatie. ‘More’ in de zin van de gerichte ‘full-thickness’-resectie van het voor carcinoom verdachte deel waarmee de vereiste maximale verticale marge voor verwijdering van dit diep submucosale carcinoom werd verkregen. Met een ESD was dit waarschijnlijk in een R1-resectie en/of perforatie geëindigd en had de procedure daarnaast 5x zo lang geduurd. 

Overigens is de kans op lokale lymfekliermetastasering bij dergelijke diep-submucosale carcinomen zonder andere risicofactoren kleiner dan de mortaliteit van een hemicolectomie zodat deze curatieve combinatie van ‘less-and-more’ ook nog eens past bij ‘less is more’ in de endoscopie.