VACStent voor slokdarmperforatie bij pneumodilatatie

Een 82-jarige patiënt onderging herhaaldelijk pneumodilataties in verband met achalasie. Bij de vierde procedure bleek sprake van een distale slokdarmperforatie van 2 cm (foto 1), waarop direct werd besloten om een vacuümstent (VACStent GI™, MICRO-TECH Europe GmbH, Düsseldorf, Duitsland) te plaatsen (foto 2). Na het plaatsen van een voerdraad werd de VACStent over de voerdraad opgevoerd en onder endoscopisch zicht over het defect gepositioneerd. Vervolgens werd de stent ontplooid (foto 3) en aangesloten aan een vacuümpomp. Op de dag van plaatsing werd de vacuümpomp op een druk van -125 mmHg ingesteld. Op de dag van VACStent-plaatsing toonde een CT-scan met oraal contrast contrast-extravasatie para-oesofageaal, waarna de VACStent tijdens een tweede gastroscopie meer naar proximaal werd gepositioneerd. Vanaf de dag na de scopie werd de druk protocollair verlaagd naar -75 mmHg en kon orale intake worden uitgebreid tot dik vloeibaar. 7 dagen na initiële plaatsing werd de VACStent verwijderd. Hiervoor werd een taps toelopend kapje op de endoscoop gebruikt om de endoscoop tussen de stent en de mucosa te kunnen manoeuvreren. Op deze manier werd de VACStent aan alle kanten van de slokdarmwand losgemaakt, waarna de VACStent verwijderd kon worden met een paktang. Bij inspectie werd adequaat granulatie-effect op de mucosa gezien en was het defect geheel gesloten (foto 4). Gedurende de behandeling waren er behoudens milde pijnklachten bij het slikken geen complicaties en daalden de infectieparameters. 1 dag na verwijdering kon de intake worden uitgebreid en werd de patiënt naar huis ontslagen. Na 4 maanden follow-up waren er geen klachten van stenose gemeld. 

Drs. Lisanne Pattynama, arts-onderzoeker, Amsterdam UMC en dr. Roos Pouw, MDL-arts, Amsterdam UMC

Commentaar Jacques Bergman

Het stappenplan voor een dergelijke perforatie is als volgt: 

1. Verwijder de endoscoop, denk na en overleg met een collega. Een extra paar ogen, ongeacht de ervaring van beide endoscopisten, helpt om blinde vlekken in de gekozen benadering bloot te leggen en geeft rust. 
2. Optimaliseer de klinische conditie patiënt. Is er stridor en subcutaan emphyseem, dan is intubatie en positieve druk-beademing een voorwaarde voor een endoscopisch vervolg, start antibiotica. 
3. Optimaliseer de situatie in de kamer. Ben je de juiste endoscopist om dit op te lossen, is je verpleegkundige ondersteuning optimaal en heb je alle materialen voor een endoscopisch vervolg?
4. Optimaliseer de timing. Er is geen dwingende noodzaak om dit direct op te lossen en overplaatsing naar een tertiair centrum is een valide alternatief. In dat geval: plaats dan een dikke maagsonde in de proximale slokdarm voor continue suctie en start antibiotica.

Perforaties door pneumodilatatie zijn niet eenvoudig endoscopisch te behandelen. Het primair sluiten met clips is technisch lastig vanwege het wijd gapende defect: een waterdichte afsluiting is technisch veelal niet haalbaar met clips. Gebruik van endoscopische hechttechnieken vereist specifieke endoscopische expertise die veelal niet direct beschikbaar is. De slokdarm is door de achalasie vaak sterk verwijd waardoor stents het defect niet adequaat afsluiten. De VACStent is echter een prachtige en relatief eenvoudige oplossing. De vacuümspons aan de buitenzijde van de stent zuigt het defect en de omliggende slokdarmwand tegen de stent en zorgt voor een waterdichte afsluiting van de ruimte tussen stent en slokdarmwand. De stent maakt ook normale orale intake mogelijk gedurende de herstelperiode van het defect. Het stent-introductiesysteem is vrij dik (11 mm, dus vergelijkbaar met de diameter van de scoop), waardoor het lastig kan zijn om tijdens de stentontplooiing de bovenrand van de stent op de juiste plaats te positioneren, aangezien het zicht op het defect wordt belemmerd. Dit kan echter relatief eenvoudig worden ondervangen door eerst een clip te plaatsen waar de bovenrand van de stent dient te worden gepositioneerd. De clip dient tevens als referentie voor de CT-scan: deze dient samen te vallen met de bovenrand van de stent.  

Andere mogelijke toepassingen van de VACStent zijn slokdarmlekkages na chirurgie, syndroom van Boerhaave of andere iatrogene slokdarmperforaties. Om de leercurve van endoscopische vacuümtherapie te verkorten en ervaringen te delen, hebben wij een online platform opgezet met onder andere protocollen, tips & tricks, voorbeeldcases en een expert-panel. Toegang tot het platform is gratis via www.EVT-academy.com.